楊 輝，謝齊林，蘇啟旭，孔天天

(安順市人民醫(yī)院骨一科，貴州 安順 561000)

肩胛骨骨折占全身骨折的0.15%～1%。近年來，隨著交通運輸及建筑事業(yè)的發(fā)展，高能量多發(fā)傷日趨增多，肩胛骨骨折的發(fā)生率亦明顯增高[1]。此類患者如合并有多發(fā)傷往往因為全身情況差，病情危重，骨折未能及時手術而成為陳舊性骨折。本文回顧性分析我院2002年2月至2011年12月間收治的62例陳舊性肩胛骨骨折患者的臨床治療資料，探討保守治療與手術治療的治療效果差異，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例患者中男性49例，女性13例；年齡28～60歲，平均41.4歲；根據(jù)患者收治時間段及治療方式不同分為手術治療組和保守治療組，手術治療組29例，保守治療組33例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.1 病例納入標準 (1)年齡20～60歲；(2)閉合性肩胛骨粉碎性骨折，損傷肩胛崗、肩胛盂及肩胛體等3處及以上，Bruce-Jesse分類[2]：ⅡA+ⅡB+Ⅲ、ⅡA+ⅡB+Ⅳ、ⅡA+Ⅲ+Ⅳ、ⅡB+Ⅲ+Ⅳ、ⅡA+ⅡB+Ⅲ+Ⅳ；(3)危及生命復合傷穩(wěn)定已至傷后3～10周(平均4.2周)。

1.1.2 病例排除標準 (1)其他類型肩胛骨骨折；(2)合并同側(cè)上肢其他部位骨折、脫位；(3)合并神經(jīng)、血管損傷；(4)合并脊髓損傷肢體不能運動；(5)既往有肩部有手術史、慢性肩部疾病史及明顯手術禁忌證者；(6)骨折過于粉碎、嚴重骨質(zhì)疏松。

1.2 治療方法 (1)保守治療組患者使用三角巾或外展架制動，4～6周后全身情況穩(wěn)定，開始肩關節(jié)活動度(ROM)鍛煉。首先做被動屈伸、外展、后伸運動，逐漸增加運動范圍。8～10周后攝X線片，證實骨折骨性愈合后，解除外固定，繼續(xù)進行ROM鍛煉，活動度改善后，進行肌力訓練。(2)手術治療組患者在全麻下取俯臥位或健側(cè)臥位，取Judet入路。切口取自肩胛岡走向，沿肩胛骨內(nèi)緣向下延長，牽開皮瓣，沿肩胛岡切開筋膜和骨膜，于菱形肌與岡下肌之間沿肩胛骨脊柱緣鈍性分離，切開三角肌在肩胛岡的附著點，在肩胛骨的后面從骨膜下剝離岡下肌，向后下牽拉三角肌及岡下肌，顯露骨折部，合并肩胛盂骨折的則切斷岡下肌肱骨結(jié)節(jié)止點，向外分離顯露肩胛頸的盂下部分，橫行切開關節(jié)囊暴露肩胛盂及肩胛頸部。去除各骨折端新生骨痂及纖維組織，盡可能解剖復位，分別采用重建鋼板固定或拉力螺釘固定各部位骨折，術中C臂下觀察，如骨折復位良好，逐層縫合，置負壓引流管。

1.3 術后處理 術后患肢給予前臂吊帶懸吊固定，術后第1周做手腕部功能鍛煉，2周后做擺臂鍛煉，3周逐漸增加輔助鍛煉,并開始主動鍛煉。首先作鐘擺樣運動，隨后增加運動范圍。6～8周后攝X線片，證實骨折骨性愈合后,抗阻力訓練在第8周開始，隨著肩部耐受力的增加，3個月后可開始肩部負重訓練。

1.4 評價方法 分別比較兩組患者在骨折愈合時間、術后X線評定及肩關節(jié)功能等方面的差異。手術治療組患者間增加手術時間、術中出血的差異比較。X線評定參照骨折復位評定標準、創(chuàng)傷性關節(jié)炎X線表現(xiàn)及GPA角度測量和骨折臨床愈合的評定標準。肩關節(jié)功能參考Aitken-Rorabeek評分[3]。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件，手術治療和保守治療組患者以及手術治療組患者間的計量資料的比較分別采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果比較 62例患者獲得9～16個月(平均12.6個月)隨訪；兩組患者骨折愈合時間、肩關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎及末次隨訪時Aitken-Rorabeek評分、GPA見表2。手術組在骨折愈合時間、肩關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎例數(shù)及末次隨訪時GPA明顯優(yōu)于保守治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。末次隨訪時Aitken-Rorabeek評分：手術治療組優(yōu)良率為72.4%；保守治療組優(yōu)良率為45.5%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 受傷至手術治療時間不同的患者治療效果比較 在手術時間、術中出血、骨折愈合時間、肩關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎例數(shù)及末次隨訪時GPA上，患者受傷至手術治療時間3～6周者明顯優(yōu)于6～8周及8～10周者，隨診結(jié)果比較，其差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。手術治療組患者術后未出現(xiàn)感染、骨不連、鋼板螺釘斷裂、異位骨化等并發(fā)癥。見表3。

表2 兩組患者隨診評估結(jié)果比較

表3 手術治療組隨診評估結(jié)果比較

3 討論

不穩(wěn)定性肩胛骨骨折，90%的患者會發(fā)生聯(lián)合損傷，病情多較危重，待復合傷穩(wěn)定后，部分骨折已成為陳舊性骨折。治療上目前尚無統(tǒng)一原則，但對于治療方法的選擇、療效的評估及手術技巧的掌握卻非常重要。

3.1 治療方法的選擇 對于保守治療，傳統(tǒng)觀點認為肩胛骨周圍有較多肌肉包繞，血運豐富、骨痂生長迅速，陳舊性骨折已有大量骨痂形成，手術治療出血多，復位固定的難度增大風險增加，且肢體功能也能有相當?shù)幕謴?，采用保守治療較為穩(wěn)妥。對于手術治療，骨折移位明顯的陳舊性骨折，特別是嚴重移位的體部骨折、盂緣和盂窩嚴重向下移位的骨折等不穩(wěn)定骨折，采用保守治療，臨床效果常無法滿足患者對功能恢復越來越高的要求[4]。隨著對肩胛骨不穩(wěn)定骨折力學特點的認識，有學者對此類骨折主張應積極手術干預，最大限度地恢復肩關節(jié)功能，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 療效評價 統(tǒng)計結(jié)果顯示，手術治療組優(yōu)良率為72.4%，保守治療組為45.5%，前者并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，肩關節(jié)功能恢復較好。通過對兩組患者治療結(jié)果的比較，采取手術治療能最大限度恢復肩胛骨的骨性解剖結(jié)構(gòu)，恢復肩峰及肱盂關節(jié)周圍肌群的起止關系和結(jié)構(gòu)長度，重建了肩關節(jié)懸吊復合體的穩(wěn)定性。早期在堅強有效的內(nèi)固定基礎上進行功能康復治療，降低了肩關節(jié)功能障礙、肌力減弱、肩關節(jié)不穩(wěn)、肩關節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

3.3 注意事項 對于待手術時間問題，由于肩胛部其解剖外形導致外固定困難，特別是嚴重多發(fā)傷患者，早期燥動不安難以有效外固定，骨折端不斷處于異動狀態(tài)，干擾骨折端骨痂的生長，推遲了骨折愈合時間。6周以內(nèi)的患者骨折端新生骨痂較好剝離，骨折復位固定較為容易。大于6周甚至超過8周部分骨折已近臨床愈合，骨折端骨痂剝離困難，甚至加重原有骨折，骨折復位內(nèi)固定更為困難，直接影響了肩關節(jié)的功能康復。手術治療組中的三組患者相比，其受傷至手術治療時間越短，其并發(fā)癥的發(fā)生率相對減少，肩關節(jié)功能恢復更好。故手術干預治療時間應盡可能控制在6周以內(nèi)。

對于手術中骨折處理技術問題，本組病例均為肩胛崗、肩胛盂及肩胛體等3處及以上損傷，肩胛骨完整性嚴重破壞，在手術復位過程中要注意恢復肩胛骨的橫截面與胸部冠狀面呈30°～40°，關節(jié)盂與肩胛骨橫截面呈90°的解剖關系，避免過度前傾或后傾致肩關節(jié)術后不穩(wěn)定[6]。(1)骨折復位固定操作上首先復位固定肩胛岡骨折，其骨質(zhì)較厚(1～1.2 cm)，作為肩胛骨脊柱緣岡上或?qū)鹿钦壑亟ㄤ摪骞潭ㄖ饕Y(jié)構(gòu)，次之固定肩胛骨脊柱緣，再次固定肩胛骨外側(cè)緣、肩胛盂及關節(jié)，最后固定肩胛體部。使肩胛骨形成一個框架結(jié)構(gòu)，維持其骨折的穩(wěn)定。肩胛上下窩骨質(zhì)菲薄，常厚2～3 mm，螺絲釘固定困難，骨折片在復位了肩胛崗、肩胛體脊柱緣和外側(cè)緣的同時大部得到復位，不需特殊固定，如骨折凹陷嚴重時，其影響術后肩胛下肌滑動產(chǎn)生疼痛，需翹起整復。(2)手術中需注意保護肩胛上神經(jīng)、血管、三邊孔內(nèi)的旋肩胛動脈、四邊孔內(nèi)的旋肱后動脈和腋神經(jīng)。(3)術中剝離應在骨膜下進行，且不要過度剝離骨膜以防引起骨化性肌炎。(4)重建鋼板塑形要準確，避免由于鋼板貼附不好引起骨折塊移位，影響固定效果。(5)肩胛骨體部骨折與肩胛岡骨折采用重建鋼板固定，而肩胛盂緣骨折、外科頸骨折、解剖頸骨折均采用拉力螺釘固定。(6)內(nèi)固定結(jié)束后要嚴密縫合各層組織，特別是三角肌需通過在肩胛岡上鉆骨孔縫合，避免出現(xiàn)醫(yī)源性肩外展功能障礙。

CT三維重建對于肩胛骨骨折有助于多角度展現(xiàn)骨骼與相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關系，準確判斷肩胛骨骨折的分型，掌握骨折塊的數(shù)量、大小、形狀及移位特別是關節(jié)內(nèi)骨折移位情況[7]，精確了解骨折部骨痂生成情況，是決定治療方案、手術方式、手術入路及內(nèi)固定物的選擇和判斷預后的重要依據(jù)。

綜上所述，筆者認為，根據(jù)患者的實際情況，嚴格把握手術適應證，盡早手術恢復肩胛骨的骨性解剖結(jié)構(gòu)，使骨折端處于良好穩(wěn)定的生物學環(huán)境，制定完善的康復計劃，有利于促進骨折的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于合并傷的后續(xù)治療，從而提高治療的優(yōu)良率。

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