楊 貞

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

單純性腎囊腫的自然發(fā)生率約為0．5% ～5．7%［1］。囊腫小于4 cm而無癥狀者一般無需治療，有腰痛、尿血、感染，或囊腫壓迫集合系統(tǒng)引起腎積水，或壓迫腎實質(zhì)、腎血管引起高血壓，或囊腫在小兒患者引起呼吸運動受限時則需進(jìn)行治療［2］。近年來，我科采用經(jīng)輸尿管鏡下腎囊腫內(nèi)切開引流術(shù)治療腎囊腫，進(jìn)行評價并隨訪，結(jié)合臨床綜合護(hù)理，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2008年6月至2011年3月收治的腎囊腫患者70例(87個囊腫)，女38例，男32例，年齡30～78歲，平均47歲。其中腎盂旁囊腫25例，單發(fā)性囊腫38例，多發(fā)性囊腫7例;囊腫位于左側(cè)37例，右側(cè)33 例。囊腫直徑4．0 ～11．2 cm，平均6．9 cm;伴腎功能不全氮質(zhì)血癥5例，腰脹痛16例，高血壓7例。開放腎囊腫去頂術(shù)后復(fù)發(fā)1例，后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)后復(fù)發(fā)或囊腫殘留2例。所有患者均經(jīng)B超、靜脈入路腎盂造影、CT檢查及臨床癥狀確診，影像學(xué)檢查均可觀察到囊腫靠近腎盂腎盞，并壓迫集合系統(tǒng)形成明顯壓跡;排除輸尿管畸形、腎表面的囊腫和厚壁囊腫。隨機分為觀察組(經(jīng)輸尿管鏡下腎囊腫內(nèi)切開引流術(shù))36例(45個囊腫)、對照組(B超引導(dǎo)下無水乙醇硬化治療腎囊腫)34例(42個囊腫)。兩組患者性別、年齡、病程等比較差異不具統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2 治療方法

1．2．1 觀察組 治療方法采用經(jīng)輸尿管鏡下腎囊腫內(nèi)切開引流術(shù)。硬膜外麻醉，取截石位。Wolf 8．0～9．8 F輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道順行進(jìn)鏡至腎盂，觀察囊腫對集合系統(tǒng)的壓迫情況。結(jié)合術(shù)中B超對囊腫進(jìn)行定位。經(jīng)輸尿管鏡用輸尿管導(dǎo)管刺入壓跡明顯的腎囊腫囊壁，直視下用電刀或鈥激光沿已穿刺部位做內(nèi)切開，使囊腫與集合系統(tǒng)貫通，以引流囊液減輕壓迫。采用2F電切鉤(wolf，功率40～80 W)在靠近囊腫無明顯血管搏動處切開約1 cm。經(jīng)輸尿管鏡置入5F雙J管，確保J管近端達(dá)囊腫內(nèi)。術(shù)后留置導(dǎo)尿管1～3 d。雙J管4周后經(jīng)膀胱鏡拔除。

1．2．2 對照組 用2%利多卡因局部浸潤麻醉，在B超引導(dǎo)下穿刺抽空囊液，向囊腔內(nèi)注射無水乙醇，5 min后抽出無水乙醇。

1．3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪時間為3個月以內(nèi)到1年以上，復(fù)查B超或CT了解囊腫情況。療效劃分標(biāo)準(zhǔn)［3］分為四級療效指數(shù)，即0、Ⅰ、Ⅱ級和Ⅲ級。0表示囊腫大小無變化;Ⅰ級表示囊腔較治療前縮?。?/3;Ⅱ級表示囊腔縮小＞1/3、≤2/3;Ⅲ級表示囊腔基本消失或完全消失。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)效果 觀察組36例中1例多發(fā)腎囊腫患者行腎上極囊腫切開順利，而腎下極囊腫因腎下盞與腎盂角小于90度，硬鏡難以進(jìn)入而改用經(jīng)皮腎穿刺硬化治療。對照組34例中6例由于囊腫體積較大，硬化過程中硬化劑作用不充分，囊腫較前回縮不到40%，經(jīng)過第2次、第3次硬化治療后，囊腫回縮達(dá)80% ～90%。5例腎功能不全患者術(shù)后隨訪9個月，3例腎功能已完全恢復(fù)正常，1例腎功能明顯改善(血清肌酐由312μmol/L降至181μmol/L)，另1例腎功能維持不變。

2．2 療效 術(shù)后隨訪67例，囊腫數(shù)86個，其中觀察組34例(囊腫數(shù)44個)，對照組33例(囊腫數(shù)42個)。觀察組的療效指數(shù)0為2個囊腫(4．5%)，Ⅰ級為2個囊腫(4．5%)，Ⅱ級為5 個囊腫(11．4%)，Ⅲ級為 35 個囊腫(79．5%)(見表1)。對照組的療效指數(shù)0為6個囊腫(14．3%)，Ⅰ級為5 個囊腫(11．9%)，Ⅱ級為 9 個囊腫(21．4%)，Ⅲ級為 22 個囊腫(52．4%)(見表2)。觀察組治療有效率達(dá)95．4%，其中囊腔消失的占79．5%;對照組治療有效率為85．7%，其中囊腔消失占52．4%。這說明觀察組的療效要好于對照組。

表1 經(jīng)輸尿管鏡下腎囊腫內(nèi)切開引流術(shù) (個)

表2 B超引導(dǎo)下無水乙醇硬化治療腎囊腫 (個)

3 護(hù)理

3．1 術(shù)前護(hù)理

3．1．1 心理疏導(dǎo) 由于該術(shù)式是新開展的手術(shù)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動與患者及家屬進(jìn)行有效交流，向病人及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、意義及治療過程，講述手術(shù)的優(yōu)點、安全性，介紹手術(shù)醫(yī)生，以消除患者心理負(fù)擔(dān)。

3．1．2 一般護(hù)理 重視病人合并全身病的情況，如高血壓、糖尿病等，給予相對應(yīng)的護(hù)理，血壓或血糖降至正常后方可手術(shù)。為減少術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，完善各項檢查，排除手術(shù)禁忌證。

3．2 術(shù)后護(hù)理

3．2．1 生命體征的觀察 術(shù)后每2 h監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1～3 l/min。待平穩(wěn)后改為每4 h監(jiān)測1次，如血壓低、脈搏快、呼吸加速，要注意是否因出血引起低血壓。觀察體溫變化，及早發(fā)現(xiàn)感染征象。

3．2．2 導(dǎo)尿管的護(hù)理 為避免膀胱內(nèi)尿液反流而引起腎內(nèi)感染，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管。麻醉消失后，尿路刺激癥狀明顯，予妥善固定并保持引流通暢，向患者解釋好留置導(dǎo)尿管的作用，以緩解刺激癥狀。尿管是誘發(fā)逆行性尿路感染的重要因素，細(xì)菌主要通過導(dǎo)尿管與尿道口連接處進(jìn)入膀胱。術(shù)后每日用碘伏消毒尿道口1次/d，抑制細(xì)菌生長，降低逆行尿路感染的危險。尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合的位置，及時傾倒引流液，勿超過引流袋的2/3量，防止引流液倒流。導(dǎo)尿管堵塞時向遠(yuǎn)端擠壓管道或抽吸生理鹽水行膀胱沖洗，以恢復(fù)其通暢引流。

3．2．3 雙J管的護(hù)理 留置雙J管有利于充分引流殘余囊液，使囊內(nèi)壁相貼而粘連閉鎖;同時雙J管可刺激囊壁產(chǎn)生炎性反應(yīng)而粘連閉鎖，減少復(fù)發(fā)的可能性;對于可能存在的尿外滲患者，雙J管置入保證了內(nèi)引流的通暢。置管期間觀察有無血尿、尿路刺激癥狀、尿液反流等情況。本組4例出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿，其原因為雙J管刺激輸尿管黏膜及膀胱黏膜所致，經(jīng)臥床休息及多飲水，動態(tài)觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，2～3 d后血尿消失;2例出現(xiàn)輕度尿路刺激癥狀，主要與雙J管放置位置不當(dāng)或雙J管移動致膀胱內(nèi)導(dǎo)管過長刺激膀胱三角區(qū)或后尿道所致。幫助患者適當(dāng)調(diào)整體位后，癥狀緩解;5例出現(xiàn)患側(cè)腰部酸脹不適，在排尿時尤為明顯，原因為雙J管置入后，輸尿管開口的抗反流機制消失，在排尿期、膀胱過度充盈等某些原因使腹壓驟增時，尿液反流水平增高所致，經(jīng)指導(dǎo)患者減少引起腹壓增加的因素、定時排空膀胱、避免情緒緊張后不適感均得到緩解。

3．3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3．3．1 出血 主要是損傷腎實質(zhì)的集合系統(tǒng)血管所致，盡量在靠近囊腫無明顯血管搏動處穿刺或切開集合系統(tǒng)內(nèi)壁。術(shù)后輕微血尿多見于術(shù)后1～3 d，不需特殊處理，如出現(xiàn)肉眼鮮紅血尿、尿血量很大時應(yīng)考慮是否存在活動性出血，應(yīng)囑患者絕對臥床休息至引流液顏色轉(zhuǎn)清，同時給予0．9%生理鹽水10 mL+注射用凝血酶1U靜注及0．9%生理鹽水2 mL+注射用凝血酶1U肌注，2次/d，保持尿管引流通暢。嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，如有血壓下降，應(yīng)立即報告醫(yī)生對癥處理，本組術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重血尿。

3．3．2 尿外滲 王曉平等［4］認(rèn)為切口大約1 cm為宜，過小不利引流，術(shù)后切口處容易閉合使腫囊復(fù)發(fā);過大則可能損傷腎集合系統(tǒng)，導(dǎo)致尿外滲，嚴(yán)重者導(dǎo)致腎周甚至腹腔積液。主要表現(xiàn)為腹部脹痛不適，因此，術(shù)后患者腹部脹痛時應(yīng)引起高度重視，密切觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、導(dǎo)尿管引流是否通暢、尿量的動態(tài)變化等。術(shù)后1例出現(xiàn)明顯的患側(cè)腹痛癥狀，考慮尿外滲的可能，行床邊彩色多普勒超聲確診，在B超定位下行腹腔穿刺抽液，抽出500 mL尿性液體，經(jīng)對癥、抗感染處理，48 h后腹脹、腹痛癥狀消失，B超檢查尿外滲消失。

3．3．3 腎周尿性囊腫 當(dāng)腎集合系統(tǒng)損傷后尿液外滲至腎周，腎周脂肪在尿液刺激下液化，2～5 d后由纖維組織包裹形成［5］?；颊叱Ｓ忻黠@腰腹痛，體檢腰腹部壓痛，注意觀察此時間段腹部體征變化，本組未發(fā)生腎周尿性囊腫并發(fā)癥。

3．4 出院指導(dǎo) 出院指導(dǎo)內(nèi)容包括:①囑患者注意休息，4周內(nèi)避免劇烈運動，減少術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生;②囑患者術(shù)后2周每3 d監(jiān)測血糖，2周1次生化檢查，囊腫內(nèi)切開引流術(shù)后2周內(nèi)會出現(xiàn)蛋白尿和尿糖陽性，因為囊腫內(nèi)壁的上皮細(xì)胞具有分泌活性，其分泌液含高濃度的氨基酸、葡萄糖、基質(zhì)溶酶及氨等［6］。術(shù)后隨著囊壁的粘連和上皮變性，尿液可恢復(fù)正常。本組36例患者術(shù)后12 d實驗室檢測尿蛋白和尿糖均陰性，尿液酸性狀態(tài)無改變，無低蛋白血癥和血糖異常;③囑患者定期行泌尿系統(tǒng)B超檢查，防止腎囊腫復(fù)發(fā)。

腎囊腫治療的主要目的是外引流其內(nèi)容物并防止囊液進(jìn)一步聚集壓迫腎臟。開放手術(shù)由于創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥高及恢復(fù)慢等缺點，現(xiàn)已很少采用。腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)有手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點，但也存在腹腔鏡設(shè)備昂貴、治療費用高等缺點，同時還可發(fā)生腹膜后血腫、損傷周圍臟器、高碳酸血癥、腸梗阻等并發(fā)癥。當(dāng)囊腫并發(fā)感染粘連，或再次手術(shù)時，手術(shù)難度加大。經(jīng)皮囊腫穿刺抽液加注射硬化劑治療創(chuàng)傷小、簡便易行，但單次囊腫完全消失50%，部分消失25%，失敗25%［7］，對大體積囊腫者療效更差。經(jīng)輸尿管鏡下腎囊腫內(nèi)切開引流術(shù)，充分利用人體生理解剖的優(yōu)點，體表不留傷口。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)是目前較為迅速發(fā)展的治療方式之一，特別對肥胖患者具有特殊的優(yōu)越性。該法既避免硬化治療可能損傷腎集合系統(tǒng)的風(fēng)險，又避免了開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)存在二次手術(shù)操作入路困難的局面，具有可重復(fù)操作的特點，術(shù)后幾無疼痛，恢復(fù)快、并發(fā)癥少，近期療效確切，是安全有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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