唐培佳 林冬生 譚冠先 梁勇升 徐月秀

(廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，廣西玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科，玉林市 537000)

經(jīng)尿道激光碎石手術(shù)是常見的泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對麻醉平面要求較高。一點(diǎn)法硬膜外麻醉有時(shí)會(huì)鎮(zhèn)痛不完全，且麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較長，近年來中下腹部及下肢手術(shù)推薦采用腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉簡稱腰－硬聯(lián)合麻醉(CSEA)［1～3］。我院自 2008年3月至2012年 8月采用CSEA行經(jīng)尿道鈥激光碎石手術(shù)248例，取得滿意麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 自2008年3月至2012年8月在我院采用CSEA行經(jīng)尿道鈥激光碎石手術(shù)患者248例，其中下段結(jié)石48例，中、上段結(jié)石 200例，男 186例，女62例;年齡 38～86歲，平均(58．6±24．7)歲;體重54～82 kg。術(shù)前合并高血壓44例，冠心病6例，糖尿病24例，均用藥物治療控制;無神經(jīng)系統(tǒng)疾病;無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。

1．2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食8 h以上。術(shù)前30 min給予苯巴比妥0．1 g肌內(nèi)注射，入室后常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測BP、HR、SpO2和ECG。開放上肢靜脈通路。腰麻前給予復(fù)方乳酸鈉500 mL快速靜脈輸注(約20 min)。蛛網(wǎng)膜下腔給藥同時(shí)給予復(fù)方乳酸鈉溶液500 mL+麻黃堿10 mg靜脈輸注(約30 min)，術(shù)中以6～8 ml/(kg·h)輸注復(fù)方乳酸鈉溶液。患者左側(cè)臥位，在L2～3椎間隙行腰－硬聯(lián)合穿刺，硬膜外穿刺成功后，采用針內(nèi)針法將25 G腰穿針置入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液溢出后入依據(jù)結(jié)石在輸尿管部位不同注入不同劑量0．5%等比重布比卡因(下段結(jié)石布比卡因用量為7．5～8 mg，上、中位結(jié)石用量為10～12 mg)，注藥速度為0．2 ml/s。拔除腰穿刺針，向頭端置入硬膜外麻導(dǎo)管3～4 cm，妥善固定備用?；颊咧糜谄脚P位，面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。以針刺皮膚測定感覺阻滯平面。低位結(jié)石調(diào)控阻滯平面在T8以下，中、高位結(jié)石調(diào)控阻滯平面在T6以下。阻滯平面未達(dá)要求者，硬膜外注入0．75%布比卡因4～6 mL。麻醉后出現(xiàn)低血壓(SBP值＜100 mmHg或下降幅度＞20%)，給予麻黃堿5～10 mg靜脈注射，出現(xiàn)心率過緩(HR＜55次/min)給予阿托品0．2～0．25 mg靜脈注射。如腰麻時(shí)間超過90 min或術(shù)中出現(xiàn)因麻醉平面消退引起鎮(zhèn)痛不足時(shí)，硬膜外追加0．75%布比卡因5～8 mL。

1．3 監(jiān)測指標(biāo) 患者進(jìn)入手術(shù)室安靜后，連續(xù)測量3次血壓、心率的平均值為基礎(chǔ)值(T0)。記錄腰麻后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)和 30 min(T5)的SBP和HR及最低SBP和HR;記錄腰麻后心動(dòng)過緩、惡心、嘔吐、寒顫、低血壓和術(shù)后頭痛、神經(jīng)損害等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 全部患者腰麻阻滯平面均不低于預(yù)計(jì)麻醉平面。其中輸尿管下段結(jié)石患者48例最高阻滯平面達(dá)T6者5例(12．5%)。全部病例置入尿道鏡、輸尿管插管及鈥激光碎石操作過程均無痛，麻醉效果滿意。手術(shù)時(shí)間58～146 min。因麻醉時(shí)間超過90 min，術(shù)中硬膜外追加局麻藥者58例(23．4%)，術(shù)后硬膜鎮(zhèn)痛158例。

2．2 腰麻后各時(shí)點(diǎn)SBP和HR與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);腰麻后出現(xiàn)寒顫44例(17．7%)，給予哌替啶25 mg+曲馬多50 mg靜脈滴注后均很快消除;無心動(dòng)過緩、惡心嘔吐發(fā)生;無神經(jīng)損傷及術(shù)后頭痛發(fā)生。詳見表1。

表1 經(jīng)尿道鈥激光碎石術(shù)腰－硬聯(lián)合麻醉前后SBP、HR比較 ()

表1 經(jīng)尿道鈥激光碎石術(shù)腰－硬聯(lián)合麻醉前后SBP、HR比較 ()

注:與基礎(chǔ)值相比，#P ＜0．05。

122．4 ±7．2 121．6 ±8．2 118．5 ±6．2 HR(次/min) 248 83．4 ±8．6 89．2 ±7．4# 88．6 ±6．6#最低值SBP(mmHg) 248 126．6 ±6．8 129．4 ±8．6 126．9 ±8．4 122．6 ±8．6指標(biāo) n 腰麻前 腰麻后5 min 10 min 15 min 20 min 30 min 85．8 ±8．2 82．4 ±6．8 84．2 ±5．8 78．6 ±5．2

3 討論

經(jīng)尿道鈥激光碎石手術(shù)雖然創(chuàng)傷較小，但是對無痛及肌肉松弛要求較高，依據(jù)結(jié)石所在部位不同，輸尿管上、中段結(jié)石的麻醉平面要求在T6至骶尾神經(jīng)，輸尿管下段結(jié)石要求T8以下。過往采用一點(diǎn)法置管，硬膜外麻醉時(shí)，部分患者可能出現(xiàn)阻滯范圍不足，尤其骶尾神經(jīng)阻滯不完全。CSEA時(shí)，與單純硬膜外麻醉相比較，腰麻起效迅速，效果確切，肌肉松弛充分，阻滯范圍廣，骶尾神經(jīng)阻滯完善，因此，無論置入尿道鏡、輸尿管插管或鈥激光碎石，手術(shù)全過程均可達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的效果。而與單純腰麻相比，CSEA則不受手術(shù)時(shí)間限制，當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過單次腰麻的作用時(shí)間，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥，同時(shí)可行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。本組全部病例麻醉效果滿意，術(shù)中不需輔助過多鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，其中58例手術(shù)麻醉時(shí)間超過90 min，經(jīng)硬膜外給藥亦能維持滿意麻醉效果;158例行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，充分顯示了CSEA在經(jīng)尿道鈥激光碎石手術(shù)的優(yōu)勢。

CSEA應(yīng)用于經(jīng)尿道鈥激光碎石手術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的部位的不同調(diào)控不同的麻醉平面，中、高段輸尿管結(jié)石的麻醉平面要求達(dá)T6以下。國人采用0．5%等比重布比卡因時(shí)，用量10～12 mg為宜，下段結(jié)石阻滯平面要求T8以下，一般7．5～8 mg。為保證局麻藥向胸段擴(kuò)散，腰穿刺針側(cè)孔應(yīng)向頭端，并且以0．15～0．2 m l/s速度給藥。本研究所設(shè)計(jì)的局麻用量是在預(yù)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上確定，實(shí)踐表明均能達(dá)到手術(shù)要求的阻滯平面。由于影響腰麻阻滯平面的因素很多，臨床實(shí)施時(shí)既要避免阻滯平面過高引起循環(huán)呼吸抑制，又要保證鎮(zhèn)痛和肌松完善，如腰麻阻滯平面不足應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充硬膜外給藥。

低血壓是腰麻常見并發(fā)癥，其發(fā)生率與阻滯平面有關(guān)。臨床實(shí)施時(shí)，除適當(dāng)控制阻滯平面外，麻醉給藥前或給藥同時(shí)快速輸液負(fù)荷擴(kuò)容或預(yù)防性給予血管收縮藥可減少腰麻對血流動(dòng)力學(xué)的影響和相關(guān)低血壓的發(fā)生率［4～6］。研究證明，只要患者無嚴(yán)重的心肺疾患，麻醉手術(shù)中妥善管理，CSEA可安全有效應(yīng)用于中下腹部和下肢手術(shù)，包括老年患者和經(jīng)過治療的原有高血壓和冠心病患者［7，8］。本研究觀察到腰麻后全部患者血壓、心率較穩(wěn)定，無低血壓發(fā)生。這除了根據(jù)手術(shù)要求合理控制阻滯平面外，也與輸液負(fù)荷和適當(dāng)?shù)念A(yù)防性給血管收縮藥麻黃堿有關(guān)。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制局麻藥用量、阻滯平面和適當(dāng)輸液擴(kuò)容聯(lián)合血管收縮藥，CSEA可安全有效應(yīng)用于經(jīng)尿道鈥激光碎石手術(shù)。

［1］ 黃文起主譯．局部麻醉學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:154－155．

［2］ 曾因明，鄧小明主譯．米勒麻醉學(xué)［M］．第7版．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:1

［3］ 楊小磊，王利民，黃建芬，等．腰－硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(4):333 －334．

［4］ Banerjee A，Stocche RM，Angele P，et al．Preload or coload for spinal anesthesia for elective ceasarean delivery:ametaanalysis［J］．Can Anesth，2010，57(1):24 －31．

［5］ Taydaci F，Gunaydin B．Different preload protocols with constant ephedrine infusion in prevention of hypotension for elective ceasarean section under spinal aneasthesia［J］．Acta Anaesth Belg，2011，62(1):5 －10．

［6］ Gunsen I，Karaman S，Ertugrrul V，et al．Effects of fluid preload(crystalloid or colloid)compare with crystalloid co-load plus ephedrine infusion on hypotension and neonatal outcome during spinal anesthesia for ceasarean delivery［J］．Anaesth Intensive Care，2010，38(3):647 －653．

［7］ 周子戒，汪春莫．腰－硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年骨科手術(shù)的應(yīng)用［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(1):40－41．

［8］ 蔡銖良，康 麗，肖興來，等．輕比重羅哌卡因在高齡患者腰－硬聯(lián)合麻醉髖關(guān)節(jié)手術(shù)的應(yīng)用［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(5):409 －411．