萬玉文 劉柏京

(湖南郴州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院麻醉科，郴州市 423000)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是目前公認(rèn)的治療良性前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于術(shù)中出血多，技術(shù)難度大，影響了其推廣。自上世紀(jì)九十年代興起的經(jīng)尿道等離子雙極前列腺電切術(shù)(PKRP)，具有出血少、易掌握、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。我院自2007年1月至2011年10月采用PKRP和TURP術(shù)治療良性前列腺增生癥(BPH)患者各150例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本臨床觀察符合人體試驗(yàn)委員會(huì)(郴州市第一人民醫(yī)院)所制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并與受試對(duì)象或其親屬簽署知情同意書。PKRP組與TURP組患者各150例。PKRP組年齡60．3～88．5歲，平均72．6歲，前列腺體積28～76 mL，平均 45．4 mL;TURP組年齡59．6～84．5歲，平均71．2 歲。前列腺體積 31 ～72 mL，平均42．8 mL。ASA分級(jí)Ⅰ:Ⅰ ～Ⅱ級(jí)220例，Ⅲ級(jí)80例。心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)，心電圖正常126例，提示ST-T改變104例，左束支傳導(dǎo)阻滯30例，右束支傳導(dǎo)阻滯40例，合并房早或室早等心律失常76例;肺功能檢查示肺通氣功能正常136例，輕度阻塞性通氣障礙124例，中、重度阻塞性通氣障礙40例，有腦梗死后遺癥5例，合并高血壓病137例，糖尿病35例。高血壓均控制血壓在140/90 mmHg以下，冠心病患者經(jīng)系統(tǒng)治療無嚴(yán)重心律失常，糖尿病患者控制空腹血糖在10 mmol/L以下。

1．2 麻醉方法 手術(shù)前30 min肌注阿托品0．5 mg和苯巴比妥鈉0．1 g。入室后持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。常規(guī)吸氧，開放上肢靜脈輸液通路。麻醉前靜脈輸注乳酸鈉林格液8 m l/kg。選擇腰－硬聯(lián)合麻醉(CSEA)單點(diǎn)穿刺法。采用左或右側(cè)臥位下L2～3或L3～4間隙為穿刺點(diǎn)，觀察到腰穿針內(nèi)腦脊液流出后，注入0．5%羅派卡因［1］等比重液 2．0 ～2．5 mL，退出腰穿針。向頭端留置硬膜外導(dǎo)管3 cm，平臥后調(diào)節(jié)麻醉平面在T10。如果術(shù)中平面不夠，則從硬膜外導(dǎo)管注入3%鹽酸氯普魯卡因卡因5．0～8．0 mL。術(shù)中若血壓下降大于基礎(chǔ)值的20%用麻黃堿糾正并適當(dāng)加快輸液速度，心率少于50次/min用阿托品對(duì)抗，手術(shù)時(shí)間超過1．5 h預(yù)防性靜脈給予速尿10 mg。術(shù)畢重新測(cè)定麻醉平面，常規(guī)抽血查血糖和電解質(zhì)。

1．3 手術(shù)方法 TURP沖洗液為5%GS，采用 F24 Worlf電切鏡及電切環(huán)。PKRP采用英國(guó)Gyrus等離子雙極電切鏡、電切環(huán)及錄像監(jiān)視系統(tǒng)，電切功率140～160W，電凝功率50～70 W灌注液為生理鹽水。兩組均采用低壓灌洗，灌注液距患者平面約60 cm，均用37℃沖洗液［2］。麻醉平面固定后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置入電切鏡檢查后開始手術(shù)。增生腺體切除完畢，取出組織送病檢，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血并連接生理鹽水沖洗膀胱。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，所有計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者麻醉效果滿意。兩組患者的年齡、前列腺體積、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)評(píng)估患者排尿困難嚴(yán)重程度、手術(shù)時(shí)間、切除組織、術(shù)中輸液量等，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。兩組患者麻醉時(shí)間、術(shù)中灌注生理鹽水量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)18例，予以保溫、靜注曲馬多等處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后抽血結(jié)果回報(bào)患者血鈉、血鉀和血糖水平見表1。K+的變化組間與組內(nèi)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。TURP組手術(shù)中，隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)血糖明顯升高，在手術(shù)后1 h最為明顯(P ＜0．01);血 Na+則降低(P ＜0．01)。而 PKRP 組血Na+無明顯變化(P＞0．05)。詳見表1。

表1 兩組患者電解質(zhì)指標(biāo)及血糖比較 (mmol/L)

3 討論

選擇腰－硬聯(lián)合麻醉作為TURP與 PKRP的麻醉方式，可以阻斷前列腺的感覺神經(jīng)，消除切除前列腺時(shí)的疼痛，同時(shí)使阻滯平面達(dá)到 T11～L1，以減輕膀胱充盈所引起的疼痛或腹部不適，而且患者可耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，利于術(shù)中與患者交流，及早發(fā)現(xiàn)患者神志的變化。BPH患者多為老年男性，其重要臟器功能發(fā)生一定的退行性變化，部分患者可合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病。術(shù)中使用大量灌注液，可導(dǎo)致低體溫引發(fā)寒戰(zhàn)，耗氧量增加，二氧化碳產(chǎn)生增多，加重心肺負(fù)擔(dān)。另外與椎管內(nèi)麻醉可能影響體溫調(diào)節(jié)功能。術(shù)中灌注液吸收使血容量增加。

出血是TURP術(shù)中和術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其比例約為2．6% ～37．0%。本研究中TURP組資料術(shù)中輸血1例，術(shù)后輸血6例，這6例均為大體積前列腺患者，其余病人術(shù)后的血紅蛋白與術(shù)前相比變化不大。PKRP組術(shù)中無輸血病例。這可能與PKRP電極的特點(diǎn)有關(guān)。PKRP電極切割速度快且有汽化和凝固止血等作用，可減少術(shù)中止血的時(shí)間，可以降低出血量，同時(shí)手術(shù)視野清晰。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中，麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生最不愿看到的是前列腺電切綜合征(TURPS)。TURPS基本的病理生理變化是:低滲灌注液經(jīng)前列腺創(chuàng)面靜脈竇吸收導(dǎo)致的低鈉血癥，可加重心血管負(fù)荷，形成腦水腫、肺水腫等，從而使患者病情危重。而PKRP系統(tǒng)使用生理鹽水做灌注液，并且切割的同時(shí)具有止血功能，可使TURPS的發(fā)生率明顯降低。本實(shí)驗(yàn)中PKRP組無1例患者發(fā)生此并發(fā)癥，血鈉水平較術(shù)前無明顯變化，與多位作者的觀察一致［3～5］。理論上，生理鹽水進(jìn)入血液循環(huán)，術(shù)后血漿滲透壓、血鈉水平應(yīng)該與術(shù)前水平?jīng)]有明顯差異。但有研究認(rèn)為，等滲鹽水作為灌洗液仍會(huì)發(fā)生電解質(zhì)水平的變化，有引起低鈉血癥的危險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)臨床上也有出現(xiàn)水中毒的病例。目前認(rèn)為，這與生理鹽水作為灌洗液進(jìn)入機(jī)體引起的代償反應(yīng)有關(guān)。生理鹽水進(jìn)入血管后，有效循環(huán)血量增加，為了維持正常的血容量，機(jī)體產(chǎn)生了一系列代償反應(yīng)，包括:抑制抗利尿激素的分泌，抑制腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收;血容量增加，對(duì)致密斑感受器的刺激減少，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)作用減弱，促進(jìn)機(jī)體對(duì)鈉的排出;刺激心房分泌心鈉素，使鈉的排出增加。因此目前還沒有一種灌洗液能完全避免水中毒的發(fā)生。

無論是TURP還是PKRP，術(shù)中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血?dú)?、電解質(zhì)是很重要的，同時(shí)密切觀察患者口唇、眼結(jié)膜、呼吸、意識(shí)及血流動(dòng)力學(xué)變化，其中意識(shí)水平是最佳監(jiān)測(cè)指標(biāo)［6～8］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的原因不是低鈉血癥，而是急性低滲狀態(tài)。有些病例，中度低鈉血癥即可能表現(xiàn)為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;而有些病例，嚴(yán)重的低鈉血癥也沒有任何癥狀［4］。正因?yàn)槿绱耍R床上術(shù)中測(cè)量血?dú)?、電解質(zhì)雖然正常，卻出現(xiàn)了水中毒的一些癥狀和體征。因此，麻醉醫(yī)生在術(shù)中不能麻痹大意，應(yīng)仔細(xì)觀察并與患者保持交流，即能及早發(fā)現(xiàn)問題，又能緩解患者緊張，體現(xiàn)人性化服務(wù)。

由于術(shù)中大量冷沖洗液易致體溫降低，本研究中采用恒溫水箱將沖洗液加溫至37℃，避免了低溫刺激，減少了經(jīng)尿道電切患者心率失常、凝血機(jī)能下降、腸活動(dòng)減少等并發(fā)癥的發(fā)生，且增加了患者術(shù)中的舒適程度，既大大減低了手術(shù)的危險(xiǎn)性，又符合人性化護(hù)理的要求。老年患者易發(fā)生體位性低血壓，變換體位動(dòng)作應(yīng)輕緩，且應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率的變化。當(dāng)膀胱內(nèi)壓力過高、插入和拔出電切鏡時(shí)均可能導(dǎo)致迷走神經(jīng)刺激，引起反射性心動(dòng)過緩，此時(shí)應(yīng)立即囑外科醫(yī)生暫停手術(shù)，迅速排空膀胱內(nèi)沖洗液，同時(shí)靜脈注射阿托品0．3 ～0．5 mg，使心率恢復(fù)正常。

周俊紅等［9］Meta分析顯示TURP和 PKRP兩種腔道手術(shù)均是治療前列腺增生的有效方法，但PKRP的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、置尿管時(shí)間和住院時(shí)間均短于TURP，且可降低TURPS和繼發(fā)性出血的發(fā)生率。說明PKRP相比TURP是安全、有效的，這一點(diǎn)與我們的臨床觀察相一致。

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