莫安勝 羅玉忠 楊小平 莫紹雄 吳 軍 韋懿桐 郭藝貞

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸血管外科，南寧市 530023)

隨著微創(chuàng)觀念的深入、腔鏡器械的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，電視輔助單操作孔胸腔鏡技術(shù)逐步用于臨床。2012年9月至2012年11月，我院心胸血管外科行單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)6例，手術(shù)中無轉(zhuǎn)為常規(guī)三孔電視胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)者，治療效果滿意，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 共有6例接受單操作孔胸腔鏡手術(shù)的患者，其中自發(fā)性氣胸5例、右胸膜多發(fā)腫物并大量胸腔積液1例，均為男性患者，年齡16～44歲，平均20歲。自發(fā)性氣胸患者手術(shù)前均行胸腔閉式引流并CT檢查明確為肺大皰。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 胸腔切口制作 雙腔氣管插管全麻，患者置于健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣，腋下墊枕。常規(guī)消毒鋪巾，取腋中線第7肋間切口直接作為電視胸腔鏡觀察孔，于腋前線至鎖骨中線間第4肋間作一長約2．0～3．0 cm切口作為操作孔。先做觀察孔，用刀切至皮下組織后，用電刀的電凝功能切開皮下組織和肌肉達(dá)肋骨上緣。囑麻醉師行單肺通氣。小心地用電凝把壁層胸膜切開一小口，從切開的小口可以看到肺是否已經(jīng)塌陷。如果肺已經(jīng)塌陷，則繼續(xù)切開胸膜;如果肺不塌陷，在判斷原因并處理后，繼續(xù)切開胸膜。置入腔鏡，在腔鏡引導(dǎo)下做操作孔。用刀切至皮下組織后用電凝切開皮下組織和肌肉達(dá)肋骨上緣，關(guān)閉無影燈，利用腔鏡的光線能夠明確地分辨肋骨上緣，沿著肋骨上緣，用電刀的電凝功能把壁層胸膜切開。手術(shù)中切口如圖1。

圖1 手術(shù)中胸部切口

1．2．2 肺大皰切除+胸膜固定手術(shù) 胸腔有粘連者鈍性加銳性分離粘連，并仔細(xì)止血。從肺底部至肺尖部仔細(xì)檢查肺表面有無肺大皰，重點(diǎn)檢查肺尖部和下葉背段。發(fā)現(xiàn)肺大皰后用腔鏡抓鉗或彎卵圓鉗固定提起，經(jīng)同一操作孔置入腔鏡切割縫合器行肺大皰基底部正常肺組織的切割縫合，經(jīng)操作孔取出切除的肺大皰組織送病理檢查。胸膜腔注入溫生理鹽水，檢查確認(rèn)沒有肺漏氣后做胸膜固定術(shù)。用電刀清潔片先摩擦從操作孔能夠到達(dá)的部位，然后把腔鏡從操作孔置入胸膜腔，從原來的觀察孔置入卵圓嵌夾住胸腔內(nèi)的清潔片，做余下部分壁層胸膜的摩擦至血性滲出。檢查胸腔切口無出血后分層縫合操作孔，經(jīng)胸腔鏡觀察孔置入胸腔閉式引流管。其中有1例接受雙側(cè)肺手術(shù)的是先在左側(cè)臥位下完成有自發(fā)性氣胸的右側(cè)，后轉(zhuǎn)換成右側(cè)臥位完成左側(cè)手術(shù)。

1．2．3 胸膜結(jié)節(jié)活檢+胸膜固定手術(shù) 用腔鏡觀察胸腔以及肺部情況，鈍性加銳性分離粘連。取壁層胸膜結(jié)節(jié)送快速冰凍病理檢查，報(bào)告惡性腫瘤可能性大。為了增加明確診斷的幾率，我們把帶長電刀彎曲到一定程度分離前外側(cè)胸膜粘連，把觀察孔擴(kuò)大至2．5 cm左右，把觀察孔與操作孔互換，切除膈肌上2個(gè)比較大的病灶送病理檢查。胸膜腔注入溫生理鹽水檢查確認(rèn)沒有肺漏氣或出血后做胸膜固定術(shù)。用電刀清潔片先摩擦從操作孔能夠到達(dá)的部位，然后把腔鏡從操作孔置入胸膜腔，從原來的觀察孔置入卵圓嵌夾住胸腔內(nèi)的清潔片，做余下部分壁層胸膜的摩擦至血性滲出。檢查胸腔切口無出血后分層縫合操作孔，經(jīng)胸腔鏡觀察孔置入胸腔閉式引流管。

1．3 手術(shù)后處理 手術(shù)后患者送恢復(fù)室復(fù)蘇，患者清醒后拔除氣管插管，囑每小時(shí)做2～3次深呼吸(睡覺時(shí)除外)。預(yù)防使用抗生素。手術(shù)后當(dāng)天復(fù)查床邊胸部X線片。

2 結(jié)果

5例自發(fā)性氣胸患者行肺大皰切除及胸膜摩擦固定術(shù)，其中有1例同期做了兩側(cè)肺手術(shù);右胸膜多發(fā)腫物并大量胸腔積液1例，取胸膜結(jié)節(jié)行病理檢查后，做胸膜固定術(shù)。手術(shù)時(shí)間45～160 min，平均65 min;出血10～60 mL，平均30 mL;術(shù)后患者全部順利恢復(fù)出院，無術(shù)后血胸、肺部感染等并發(fā)癥。隨訪1個(gè)月無復(fù)發(fā)病例。手術(shù)后切口如圖2。

圖2 患者手術(shù)后第3天胸部切口情況

3 討論

隨著現(xiàn)代電視輔助腔鏡外科和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)能夠完成許多手術(shù)，但由于傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)的腋后線操作孔位于肌肉層次多而且比較厚部位，切口容易出血，術(shù)后疼痛明顯，手術(shù)后常常因?yàn)槠脚P壓迫而愈合欠佳。

3．1 單操作孔的特點(diǎn) 單操作孔的電視輔助胸腔鏡手術(shù)減少了腋后線位置的操作孔，與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)相比，減少了腋后線操作孔，具有創(chuàng)傷更小、胸壁傷口美容效果更好、患者更易于接受等優(yōu)點(diǎn)。自2004年Rocco［1］報(bào)告單操作孔電視胸腔鏡肺楔形切除術(shù)以來，該方法已逐步用于自發(fā)性氣胸、心包積液心包開窗、肺活檢、肺葉切除、早期肺癌根治手術(shù)等［2～9］。單孔電視胸腔鏡技術(shù)需要3～5 mm針式電視腔鏡系統(tǒng)和具有可屈曲功能操作臂的內(nèi)鏡鉗，目前國內(nèi)尚無相應(yīng)的器械和手術(shù)報(bào)告。國內(nèi)外開展這項(xiàng)技術(shù)的單位不多。我們結(jié)合自身?xiàng)l件，在開展傳統(tǒng)三孔電視胸腔鏡手術(shù)的技術(shù)上，嘗試單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)，在進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，也取得較為滿意的治療效果。6例接受該技術(shù)手術(shù)的患者，手術(shù)中無轉(zhuǎn)為常規(guī)三孔電視胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)，治療效果滿意，無手術(shù)相關(guān)損傷并發(fā)癥。

3．2 胸腔切口制作 一般胸腔鏡的胸腔切口制作是用外科手術(shù)刀切開皮膚，然后用電刀切開皮下組織和肌肉，最后用止血嵌打開肋間肌(常規(guī)切開皮膚及皮下組織，鈍性分離肌層和胸膜，手指戳破胸膜證實(shí)無粘連后插入穿刺器)，這種方式的胸部切口制作容易引起肌肉滲血或者出血。我們在胸腔切口制作上與書本的描述不同。除了皮膚的切開需要外科手術(shù)刀外，均使用用電刀的電凝功能逐層切開，減少了肌肉的滲血或者出血，但對于肺不塌陷的患者，容易使電凝傷及肺臟。

3．3 單操作孔胸腔鏡手術(shù)對患者的益處 ①減少了腋后線部位的輔助操作孔，避免了該部位反復(fù)器械操作對肋間神經(jīng)的擠壓和損傷，緩解手術(shù)后切口疼痛，避免手術(shù)后平臥壓迫切口，改善術(shù)后生活質(zhì)量和美容效果;②如果需要中轉(zhuǎn)常規(guī)開胸時(shí)，只需要延長原有的胸部切口，不另外增加手術(shù)創(chuàng)傷;③如果需要中轉(zhuǎn)常規(guī)的三孔胸腔鏡手術(shù)時(shí)，只需要另外增加一個(gè)副操作孔即行。

3．4 單操作孔胸腔鏡手術(shù)對操作者的益處 ①有傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師，學(xué)習(xí)單操作孔胸腔鏡手術(shù)并不需要額外的學(xué)習(xí)曲線;②傳統(tǒng)三孔法電視胸腔鏡技術(shù)強(qiáng)調(diào)手術(shù)小組間人員相對固定，配合熟練，需兩人配合進(jìn)行胸腔內(nèi)操作，而單操作孔胸腔鏡手術(shù)僅需主刀1人站于患者前胸側(cè)進(jìn)行雙手配合操作即可完成手術(shù);③與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)相比較，操作者的體位較為舒適，無須展開雙臂同時(shí)操作主操作孔和副操作孔的器械。

3．5 單操作孔胸腔鏡手術(shù)存在的缺點(diǎn)及克服 由于胸腔鏡的手術(shù)器械多為直型不可彎曲，當(dāng)操作孔位于腋前線第四肋間時(shí)，胸腔的前外側(cè)方的操作難度比較大，需要可以彎曲的操作器械。對于這個(gè)問題我們的解決的方法是，適時(shí)地互換觀察孔和操作孔，把觀察孔做得相對大些，必要時(shí)達(dá)3 cm大小。把帶長電刀彎曲到適宜的程度，再對這個(gè)部位的粘連進(jìn)行分離，止血。在切割縫合器難以使用時(shí)，就該想到使用縫扎技術(shù)和結(jié)扎技術(shù)。此外，我們更加需要在實(shí)踐中開發(fā)適合于單操作孔胸腔鏡手術(shù)使用的器械。

單操作孔電視胸腔鏡能夠完成肺大皰切除手術(shù)、胸膜固定術(shù)以及胸腔腫物活檢手術(shù)，且與常規(guī)三孔電視胸腔鏡技術(shù)的治療效果相同。但對于胸腔前外側(cè)的部位操作相對艱難，需要把帶長電刀頭的電刀彎曲到合適的程度進(jìn)行操作以及適時(shí)地互換操作孔與觀察孔。

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