王懷元，張朝奎，郭維志，李紅良

(淮北礦工總醫(yī)院口腔科，安徽淮北 235000)

髁狀突是下頜骨骨折的好發(fā)部位之一。髁狀突骨折手術(shù)治療的療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療［1，2］，但髁狀突不同部位骨折的手術(shù)方法和預(yù)后有較大差異。髁突骨折由于骨折部位、骨折線的方向、骨折的程度、髁突的移位程度、是否脫位以及骨折的時(shí)間等情況各有不同，須采用不同的手術(shù)進(jìn)路和內(nèi)固定材料。作者自2005年1月～2006年12月采用切開復(fù)位治療髁狀突骨折32 例44 側(cè)，效果滿意。為臨床選擇治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1994～2004 共收治32 例44 側(cè)髁狀突骨折病例，年齡19～46 歲，平均年齡28.2 歲。男26 例，女6 例。雙側(cè)骨折12 例，單側(cè)骨折20 例，其中骨折時(shí)間在1 個(gè)月以上(陳舊性骨折)5 例，骨折時(shí)間少于1 個(gè)月27 例?；颊咧袉渭凎翣钔还钦?1 例，合并下頜骨其他部位骨折21 例。全部病例均有張口受限，咬頜關(guān)系紊亂癥狀，均經(jīng)X 線片，CT 檢查確診為髁狀突骨折。髁頭骨折7 側(cè)，髁頸骨折19 側(cè)，髁頸下骨折6 側(cè)。骨折塊脫位或移位角度都大于30度。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)在鼻腔插管全身麻醉下進(jìn)行。根據(jù)骨折類型選擇耳屏前人路或頜下人路。本組病例中耳屏前切口切開復(fù)位鈦板固位44 側(cè)，頜下切口切開復(fù)位鈦板固位7 側(cè)，頜下聯(lián)合耳屏前切口鈦板固位1側(cè)。耳屏前人路:沿耳屏前皮膚皺璧作長(zhǎng)約5cm 切口，上端在耳輪腳前稍呈弧形彎向發(fā)際內(nèi)，下端不超過耳垂平面。切開皮膚、皮下組織，避開或結(jié)扎穎淺動(dòng)靜脈，在外耳道軟骨和腮腺后緣之間鈍性分離，將腮腺上部向前牽開，沿顆淺筋膜向下分離至關(guān)節(jié)囊外側(cè)，被動(dòng)開閉下頜觸及升支殘端，作T 形切口或弧形切口進(jìn)人關(guān)節(jié)下腔，剝離升支殘端骨膜，顯露骨折斷面。用一大布巾鉗置于下頜角處將下頜升支向下牽拉，經(jīng)擴(kuò)大的關(guān)節(jié)間隙在穎下區(qū)尋找移位的髁狀突骨折片。仔細(xì)剔除骨折斷面纖維粘連，使骨斷面平滑，盡量保護(hù)骨折片的翼外肌附著，進(jìn)行解剖復(fù)位。無法解剖復(fù)位的骨折片將骨折片游離取出，進(jìn)行游離復(fù)位。將骨折片按原位置和方向復(fù)位滿意后，彎制微型鈦板使之與骨面貼合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。鈦板應(yīng)放在髁頸后外側(cè)緣作張力帶固定。分層縫合，加壓包扎。頜下入路距下頜角下2.0cm 處切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，將上述軟組織瓣向上翻開至下頜骨下緣，結(jié)扎頜外動(dòng)脈和面前靜脈，注意保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支。切開骨膜，剝離，用大號(hào)巾鉗置于下頜角處將下頜升支向下牽拉，暴露骨折斷端。術(shù)中將1.0 cm 以上的髁突骨折片置入原位以恢復(fù)正常解剖形態(tài)，用微型鈦板固定。固定時(shí)，咬合關(guān)系恢復(fù)。用兩塊四孔鈦板固定。盡量避開髁突前后斜面，最好把鈦板固定在非功能面上。同時(shí)將關(guān)節(jié)盤恢復(fù)到解剖位置上。將其復(fù)位，分層嚴(yán)密縫合。在關(guān)節(jié)囊留置引流條24～48 h，同時(shí)做頜間牽引，術(shù)后第1、2 天內(nèi)隨時(shí)調(diào)整關(guān)系。在關(guān)系良好的情況下頜間固定7～10 d。術(shù)后流質(zhì)飲食1周，1 周后行張口訓(xùn)練，1月后普食。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)［3］

1)開口度:分別在術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月測(cè)定，以mm 表示;2)張口型:在測(cè)量張口度的同時(shí)，測(cè)量上下頜中線之間的水平距離，單位為mm;3)咬合關(guān)系:與張口度同期進(jìn)行，檢查咬合關(guān)系改善情況;4)X 線檢查:拍攝曲面斷層片、下頜張口后前位片、CT 片觀察髁突的變化，必要時(shí)行三維CT重建，使髁突的位置更加直觀;5)測(cè)量咀嚼力(計(jì)量):普食為優(yōu)，軟食為良，流質(zhì)較差;6)面神經(jīng)損傷和關(guān)節(jié)及其周圍肌肉彈響、疼痛等。

2 結(jié)果

2.1 開口度

術(shù)前平均開口度26.5 mm，術(shù)后各次復(fù)查開口度均有不同程度的增加，經(jīng)t 檢驗(yàn)，P ＜0.01;而3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)的平均開口度之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。

2.2 開口型

術(shù)前開口型平均偏患側(cè)5.9 mm，術(shù)后各次復(fù)查有顯著改善(見表1)。

表1 手術(shù)前后張口度和張口型的變化(mm，－(－m)±s)

2.3 咬合關(guān)系

29 例(90.6%)術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)正常，1 例(3.1%)術(shù)后因感染或固定螺釘脫落出現(xiàn)咬合關(guān)系紊亂，牽引后下頜后縮，咬合關(guān)系不理想。

2.4 影像學(xué)檢查

29 例髁突無移位，骨折無錯(cuò)位，髁突表面無明顯吸收現(xiàn)象，其中2 例螺釘、鈦板松動(dòng)，髁突有再移位，但角度＜30°。

2.5 咀嚼力及面神經(jīng)損傷

術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月，咀嚼優(yōu)良率29 例，較差3 例。2 例3 側(cè)面神經(jīng)損傷，其中1 例顳支損傷，1 例下頜緣支損傷，術(shù)后3 個(gè)月均完全恢復(fù)。

3 討論

隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏提高，交通事故和礦山工傷的增加，口腔頜面創(chuàng)傷嚴(yán)重地威脅著人類的健康，以致影響到人口素質(zhì)及其生存質(zhì)量。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，頜面部創(chuàng)傷患者日益增多，髁突作為下頜骨骨折的好發(fā)部位之一，其增長(zhǎng)也成為必然。

到目前為止，被最多引用的是1983年Zide 和Kent 提出的手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)［4－6］1)髁突頭脫位進(jìn)入顱中窩，或進(jìn)入顳窩且伴有功能障礙者;2)關(guān)節(jié)內(nèi)異物;3)髁突頭外側(cè)移位穿破關(guān)節(jié)囊者;4)傷后1 周仍無法開口或恢復(fù)比常咬合關(guān)系，且伴有明顯骨阻礙者;5)復(fù)合型損傷，如槍傷等。一般來講是越早越好，臨床上超過2 個(gè)月的骨折行翼外肌解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)功能重建將非常困難。在無法即刻明確閉合性治療效果的情況下，可先行閉合性治療，5～7d 后進(jìn)行下頜功能評(píng)估、尤其是咬合功能。如功能較差，則應(yīng)考慮手術(shù)治療［7，8］。

本組病例均為骨折片移位明顯，成角或髁狀突脫出于關(guān)節(jié)窩外者，手術(shù)均采用口外切口。選擇合理的手術(shù)可以符合面部美觀要求，距離骨折部位最近，同時(shí)避免不必要的負(fù)損傷。髁狀突骨折后，骨折片受翼外肌牽引，大多位于升支前內(nèi)側(cè)，復(fù)位困難。對(duì)骨折片移位明顯，術(shù)中不能直接復(fù)位者，行髁狀突游離再植術(shù)。黃勝興［9］等報(bào)道，髁狀突游離復(fù)位可較好地重建穎下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，有效地恢復(fù)頜胎功能，損傷較輕。術(shù)中應(yīng)盡量爭(zhēng)取手法復(fù)位，貫徹國(guó)際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)倡導(dǎo)的無創(chuàng)外科原則，保存關(guān)節(jié)囊和翼外肌附著，減小創(chuàng)傷，保存骨膜，保護(hù)血運(yùn)，以利骨創(chuàng)的愈合和穎下頜關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在骨折固定時(shí)，必須保持復(fù)位的穩(wěn)定性。本組20 例在髁狀突后外測(cè)緣行單板固定，12 例行雙板固定。影像學(xué)復(fù)查髁狀突再移位、成角畸形僅發(fā)生在單個(gè)微型鈦板固定病例。因此，切開復(fù)位盡可能行雙板內(nèi)固定，以期達(dá)到理想的三維穩(wěn)固，這樣才能拮抗強(qiáng)大的翼外肌牽拉及適應(yīng)關(guān)節(jié)復(fù)雜的應(yīng)力改變。

本組病例術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)損傷2 例。面神經(jīng)位于手術(shù)區(qū)域內(nèi)，由于術(shù)中機(jī)械牽拉，不可避免的傷及面神經(jīng)。但均為暫時(shí)性面癱，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物口服，患者的面癱癥狀在術(shù)后1～3 個(gè)月內(nèi)均消失。術(shù)中注意不能過度牽拉軟組織，對(duì)于選擇耳屏前切口的病例，一定要注意切口下端不能超過耳垂下緣平面。對(duì)于選擇頜下切口的病例，切開頸闊肌后無須解剖下頜緣支，而是將下頜緣支挾裹在頸闊肌、頸深筋膜淺層及骨膜中一并向上牽拉，即可減少下頜緣支的損害。

總之，通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，利用解剖復(fù)位微型鈦板內(nèi)固定治療髁狀突骨折復(fù)位準(zhǔn)確，固定可靠、安全。臨床療效滿意，并發(fā)癥少。手術(shù)方式和合適的進(jìn)路是愈合前提。而內(nèi)固定也非常重要。良好的固定有利于骨折的愈合，防止發(fā)生再移位。合理選擇手術(shù)適應(yīng)證和規(guī)范的手術(shù)操作是避免手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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