楊 瑞，陳繼營(yíng)，恩 和，張 玄，李 恒，楊云建

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)現(xiàn)已成為治療各種終末期髖關(guān)節(jié)疾病的首選治療手段。然而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染依然是導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)失敗的主要原因之一。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生率介于0.5%~1.0%[1-3]。血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C 反應(yīng)蛋白 (C reative protein，CRP)及術(shù)中冰凍是目前臨床上診斷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的常規(guī)方法，但將三者聯(lián)合起來(lái)的診斷價(jià)值尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究對(duì)116例124髖關(guān)節(jié)翻修進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)ESR、CRP、術(shù)中冰凍切片及3項(xiàng)聯(lián)合對(duì)人工髖關(guān)節(jié)感染的診斷價(jià)值。

資料和方法

1 資料 回顧我科2010年收治的髖關(guān)節(jié)翻修病例共116例124髖，男65例，女51例，平均年齡57.6(22~82)歲。初次置換的主要原因是股骨頭缺血性壞死和股骨頸骨折等(表1)。假體平均壽命8年3個(gè)月(6月~28年)。診斷假體感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-6]：符合下述條件之一即可診斷為感染：1)與關(guān)節(jié)腔相通的竇道形成；2)術(shù)中見假體周圍大量膿液；3)術(shù)前至少兩個(gè)標(biāo)本培養(yǎng)為同一細(xì)菌者；4)局部明顯的感染癥狀，應(yīng)用抗生素有效。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1)初次人工髖關(guān)節(jié)置換診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖部骨腫瘤；2)身體其他部位存在惡性腫瘤影響結(jié)果的；3)資料不全不利于研究的。

表1 116例初次行人工髖關(guān)節(jié)置換診斷Tab.1 Diagnosis of 116 patients with hip periprosthetic infection after first total hip arthroplasty

2 血沉、C反應(yīng)蛋白、術(shù)中冰凍切片陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)血沉＞30 mm/h，C反應(yīng)蛋白＞10 mg/L，術(shù)中冰凍切片每高倍鏡視野(per high-power field，HPF×400)＞10個(gè)多形核白細(xì)胞(polgmorpho nuckear leukocytes，PMN)[2,7]。3項(xiàng)中任意2項(xiàng)陽(yáng)性即診斷為感染，任意2項(xiàng)陰性即診斷為無(wú)菌性松動(dòng)[7]。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3項(xiàng)檢查方法聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的診斷結(jié)果分別與單項(xiàng)檢查的診斷結(jié)果進(jìn)行配對(duì)設(shè)計(jì)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 三種方法單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)比較 根據(jù)“金標(biāo)準(zhǔn)”，116例124髖中71例72髖被診斷為假體感染，45例52髖診斷為假體無(wú)菌性松動(dòng)。聯(lián)合檢測(cè)診斷分別與ESR、CRP、術(shù)中冰凍切片診斷比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2 檢測(cè)效率比較 ESR的靈敏性、特異性及準(zhǔn)確性分別為76.39%、82.69%、79.03%；CRP的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為81.94%、92.31%、86.29%；術(shù)中冰凍切片的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為87.5%、94.23%、90.32%；3項(xiàng)聯(lián)合的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為97.22%、98.07%、97.58%。

表2 3種方法單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)比較Tab.2 Diagnosis rate of ESR, CRP, intra-operative frozen section and their combination for hip periprosthetic infection(n, %)

討 論

感染和無(wú)菌性松動(dòng)是導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)失敗的兩大主要原因[8]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，治療常需要二期手術(shù)和長(zhǎng)期使用抗生素。而無(wú)菌性松動(dòng)則通常一期翻修手術(shù)就能獲得成功。在治療方案上的巨大差異使得如何將假體感染從無(wú)菌性松動(dòng)及其他導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)失敗的原因中區(qū)別開來(lái)顯得尤為重要。在臨床中，有相當(dāng)一部分髖關(guān)節(jié)置換術(shù)感染的病人其癥狀并不明顯，往往僅表現(xiàn)出長(zhǎng)期的輕度髖部不適或疼痛，毫無(wú)特異性。尤其是一些慢性低毒性細(xì)菌感染的診斷更加困難。

血沉(紅細(xì)胞沉降率)快慢主要受紅細(xì)胞自身的大小、形狀以及血漿的成分、血流狀態(tài)的影響。CRP是肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種急性期蛋白，正常狀態(tài)下微量存在于人血清中。炎癥、腫瘤、急性期結(jié)締組織疾病都會(huì)影響血沉和CRP，因而用血沉或CRP診斷人工髖關(guān)節(jié)感染，會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。因而本研究將初次人工全髖關(guān)節(jié)置換診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖部腫瘤及身體其他部位存在惡性腫瘤的疾病排除在外以提高本研究的準(zhǔn)確性。本研究中血沉、CRP的敏感性分別為76.39%、81.94%；特異性分別為82.69%、92.31%；準(zhǔn)確性分別為79.03%、86.29%。Spangehl等[9]對(duì)202個(gè)翻修的髖關(guān)節(jié)進(jìn)行研究，將ESR＞30 mm/h定位標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，敏感性為82%，特異性為85%；CRP＞10 mg/L定為標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為86%、特異性為92%。Toms等[10]報(bào)道CRP＞10 mg/L時(shí)提示感染，其診斷敏感性為96%，特異性為92%；ESR＞30 mm/L提示有感染，其診斷敏感性為82%，特異性為85%；并指出如果ESR和CRP均升高，則感染的可能性為83%，均陰性則排除感染。Costa等通過(guò)一個(gè)前瞻性研究[11]指出ESR的敏感性為89%，特異性為69%；CRP的敏感性為93%，特異性僅為40%。以上各研究結(jié)果可見依靠血沉和C反應(yīng)蛋白對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)的診斷具有一定價(jià)值，但存在較大差異，容易造成誤診和漏診，因而結(jié)合其他方法是非常必要的。

本研究中，將術(shù)中冰凍切片每高倍鏡(400倍)視野下多形核白細(xì)胞數(shù)＞10個(gè)作為診斷髖關(guān)節(jié)感染的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為87.5%、94.23%、90.32%。Nu?ez等[12]以每高倍鏡視野下多形核表細(xì)胞數(shù)≥5個(gè)作為診斷髖關(guān)節(jié)感染的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)敏感性為85%，特異性為87%；Wong等[13]報(bào)道，每高倍鏡視野下多形核表細(xì)胞數(shù)≥10個(gè)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則敏感性和特異性分別為86%、85%。這與我們的研究結(jié)果相似。因?yàn)檠装Y并非一致地分布在假體周圍，因而取標(biāo)本時(shí)應(yīng)從假體周圍的不同位置獲取，這樣獲得的結(jié)果才更可靠，從而增加診斷的正確性。單個(gè)切片中見到較少的多核白細(xì)胞并不能完全排除感染。Tsaras等最新的一篇薈萃分析[14]指出術(shù)中假體周圍的組織冰凍切片能很好的明確本身存在感染的病例，但在排除感染方面的正確性相對(duì)較差。因而術(shù)中冰凍切片在術(shù)前各項(xiàng)檢查完成后認(rèn)為潛在感染可能性較大的病例中(血沉、C反應(yīng)蛋白均較高)具有更好的應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)該文章還指出運(yùn)用最多的兩個(gè)臨界值即每高倍鏡視野下＞5或10個(gè)多形核白細(xì)胞在診斷假體周圍感染的正確性上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因而，本研究將每高倍鏡視野下多形核表細(xì)胞數(shù)＞10個(gè)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，與血沉、C反應(yīng)蛋白聯(lián)合用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷是非常有意義的。

總之，將血沉、CRP和術(shù)中冰凍切片聯(lián)合起來(lái)能顯著提高診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的價(jià)值。本研究中三項(xiàng)檢測(cè)聯(lián)合72髖感染僅有2髖漏診，52髖沒(méi)有感染僅有1髖誤診為感染。研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)三項(xiàng)檢查均為陽(yáng)性時(shí)，感染的可能性非常大；當(dāng)三項(xiàng)均為陰性時(shí)，可基本排除感染。因而，結(jié)合術(shù)前的ESR和CRP結(jié)果，再根據(jù)術(shù)中的冰凍切片結(jié)果區(qū)別感染和無(wú)菌性松動(dòng)具有很高的正確性，對(duì)指導(dǎo)翻修手術(shù)具有較高的價(jià)值。

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