曾 瑋，晏曉青，劉 岱，楊紅巖，徐 軍

解放軍總醫(yī)院 整形修復(fù)科，北京 100853

乳房是女性重要的第二性征，因?yàn)榉N種原因切除乳房，不但破壞了女性的形體完美，更對(duì)患者的心理和日常生活造成嚴(yán)重影響。在腫瘤外科和乳腺外科專家的支持下，乳癌根治合并即刻乳房再造術(shù)已越來越普及，這不僅減輕了患者的痛苦和花費(fèi)，更大大提高了患者的生活質(zhì)量。目前，橫行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis myocut-aneous flap，TRAM flap)游離移植乳房再造，因其形態(tài)逼真，供區(qū)隱蔽，以及患者滿意度高等原因，逐漸成為乳癌術(shù)后乳房再造的首選方案之一。胸背血管是游離皮瓣即刻乳房再造中最常用的受區(qū)血管，其走行恒定，且隨著腋窩淋巴結(jié)清掃可清晰地顯露。但是近年來，隨著診療技術(shù)的不斷提高，前哨淋巴結(jié)活檢逐漸普及，有一部分乳腺癌患者不再需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。在此情況下，解剖胸背血管不僅需要花費(fèi)額外的時(shí)間和精力，而且還需要延長(zhǎng)切口，在一定程度上破壞了術(shù)后的美容效果。為解決這一問題，我們嘗試將胸外側(cè)血管作為受區(qū)血管，其解剖位置較胸背血管更加表淺也更靠近乳房，通過前哨淋巴結(jié)活檢切口即可暴露，無需額外附加切口，使組織瓣的塑形更為靈活。

資料和方法

1 資料 2008年1月-2010年3月10例前哨淋巴結(jié)活檢陰性的乳腺癌患者在我科接受乳腺癌根治聯(lián)合游離TRAM瓣即刻乳房再造術(shù)，均采用胸外側(cè)血管作為受區(qū)血管進(jìn)行血管吻合，平均年齡40.4(32~48)歲，左側(cè)乳癌4例，右側(cè)乳癌6例。腫瘤全部為單發(fā)，直徑＜3 cm，術(shù)中病理提示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌8例，導(dǎo)管原位癌2例。

2 手術(shù)方法 手術(shù)在我科和普外科醫(yī)生的協(xié)作下完成。術(shù)前用多普勒探查并標(biāo)記供區(qū)臍周腹壁下動(dòng)脈穿支及受區(qū)胸外側(cè)和胸背動(dòng)脈的位置。術(shù)中患者呈仰臥位，患側(cè)手臂外展。前哨淋巴結(jié)活檢及乳癌根治術(shù)由普外科醫(yī)生完成。當(dāng)前哨淋巴結(jié)活檢為陰性時(shí)，無需進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。TRAM瓣的切取與乳腺切除同時(shí)進(jìn)行，由整形外科醫(yī)生完成。切取皮瓣時(shí)，同時(shí)攜帶腹壁下動(dòng)脈穿支入肌點(diǎn)周圍少量的腹直肌肌袖，以確保皮瓣血供。在腹直肌深面沿腹壁下動(dòng)脈走行縱行向近端解剖血管主干，盡可能分離至動(dòng)脈的發(fā)出點(diǎn)。將皮瓣完全掀起，確認(rèn)皮瓣血供良好后，斷下血管蒂。以補(bǔ)片修補(bǔ)腹直肌缺損加固腹壁后逐層縫合腹部切口。將皮瓣移至供區(qū)并作暫時(shí)固定。自前哨淋巴結(jié)活檢的切口進(jìn)入，仔細(xì)分離解剖出胸外側(cè)血管(圖1)。切斷并結(jié)扎胸外側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，進(jìn)行射血試驗(yàn)，觀察射血有力，確認(rèn)受區(qū)血管血供良好后，自斷端向近端解剖游離出約1 cm長(zhǎng)的血管供吻合用。將TRAM瓣的蒂部自皮下隧道引入腋窩切口，以9-0prolene線分別將腹壁下動(dòng)靜脈與胸外側(cè)動(dòng)靜脈做端端吻合(圖2)。胸外側(cè)動(dòng)脈的口徑較細(xì)，可將其斷端剪成斜面，以便于吻合。檢查皮瓣血運(yùn)良好后，參照對(duì)側(cè)乳房對(duì)皮瓣進(jìn)行塑形，盡可能使雙側(cè)對(duì)稱。

3 術(shù)后外觀評(píng)價(jià) 術(shù)后6月，通過問卷對(duì)對(duì)稱性和滿意度進(jìn)行調(diào)查。對(duì)稱性分為四級(jí)：對(duì)稱：再造乳房及乳頭乳暈的大小與健側(cè)基本相等，位置對(duì)稱；基本對(duì)稱：再造乳房的大小、位置相差不多；輕微不對(duì)稱：再造乳房的大小、位置有差異，但著裝后雙乳外觀無明顯差別；明顯不對(duì)稱：雙乳明顯不對(duì)稱，著裝后仍有差別。根據(jù)患者的滿意程度亦分為非常滿意、滿意、可以接受以及不滿意四級(jí)。

圖1 顯露胸外側(cè)動(dòng)脈Fig.1 Exposed lateral thoracic vessels

圖2 胸外側(cè)動(dòng)靜脈與腹壁下動(dòng)靜脈端端吻合Fig.2 End-to end anastomosis of lateral thoracic vessels and inferior epigastric artery and vein

圖3 患者48歲，右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 (3A)術(shù)前， (3B)術(shù)后2月， 雙側(cè)對(duì)稱。患者對(duì)術(shù)后效果非常滿意Fig.3 Infiltrative ductal carcinoma in the right breast of patient 5 aged 48 years before operation (3A) and 2 months after operation (3B). The 2 breasts were symmetrical and the patient was quite satisfied with the postoperative outcome

圖4 患者42歲，左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，術(shù)后2周。雙側(cè)基本對(duì)稱Fig.4 Infiltrative ductal carcinoma in the left breast of patient 2 aged 42 years with her 2 breasts being basically symmetrical 2 weeks after operation

圖5 患者42歲，右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，術(shù)后6月。由于健側(cè)乳房松垂，雙側(cè)并不完全對(duì)稱， 但配戴胸罩后雙側(cè)外型仍比較滿意Fig.5 Infiltrative ductal carcinoma in the right breast of patient 4 aged 42 years 6 months after operation. The healthy breast was pendulous due to relaxation and the 2 breasts were somewhat asymmetrical but acceptable when they were covered with a brassiere

結(jié) 果

1 胸外側(cè)動(dòng)脈位置及評(píng)價(jià) 根據(jù)術(shù)前多普勒檢測(cè)，胸外側(cè)動(dòng)脈的體表投影位于胸大肌外側(cè)，10例中無一例缺如。術(shù)中解剖胸外側(cè)動(dòng)脈，見其位于前鋸肌表面。1例動(dòng)脈位置較深，管徑也較細(xì)。我們?cè)谛g(shù)中沿血管向近端進(jìn)行了探查，發(fā)現(xiàn)它起自肩胛下動(dòng)脈而非常見的腋動(dòng)脈。無論粗細(xì)，所有患者胸外側(cè)動(dòng)脈的血供均可以滿足皮瓣供血的需要。

2 術(shù)中情況評(píng)估 術(shù)中血管端端吻合效果良好，無一例進(jìn)行二次吻合。TRAM瓣面積在7 cm×18 cm~12 cm×28 cm之間。血管蒂的平均長(zhǎng)度為10.2(8.6~12.8) cm，即使是最短的血管蒂也可以輕松對(duì)皮瓣進(jìn)行塑形。平均手術(shù)時(shí)間5.9(5.3~6.5) h，皮瓣平均缺血時(shí)間75(55~100) min。

3 并發(fā)癥 有1例術(shù)后出現(xiàn)了局限性的脂肪液化，傷口經(jīng)過換藥在4周后愈合。未發(fā)現(xiàn)血管危象、全部皮瓣壞死等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

4 隨訪及患者滿意度 平均隨訪時(shí)間8.9(6~14)月，再造乳房自然、柔軟。所有患者均恢復(fù)正常的日常活動(dòng)，無明顯不適及手臂活動(dòng)障礙。術(shù)后效果調(diào)查，10例中2例認(rèn)為“對(duì)稱”(圖3)，5例認(rèn)為“基本對(duì)稱”(圖4)，3例認(rèn)為“輕微不對(duì)稱”(圖5)，無“明顯不對(duì)稱”評(píng)價(jià)。3例評(píng)價(jià)“輕微不對(duì)稱”患者對(duì)側(cè)乳房均比較松垂，再造乳房較對(duì)側(cè)堅(jiān)挺，但均可通過穿戴內(nèi)衣改善。術(shù)后滿意度調(diào)查，2例“非常滿意”， 7例“滿意”， 1例“可以接受”，無“不滿意”評(píng)價(jià)。

討 論

乳房再造常用的手術(shù)方法主要有假體和自體組織移植兩種方法，盡管自體組織移植乳房再造手術(shù)復(fù)雜、難度大、時(shí)間長(zhǎng)，但其重建效果遠(yuǎn)優(yōu)于假體再造的效果[1]。TRAM瓣是游離皮瓣乳房再造中最常用的皮瓣。它自1975年由Fujino[2]首先提出，可以提供較多的組織量，血供穩(wěn)定，血管蒂長(zhǎng)，而且還同時(shí)可進(jìn)行腹壁整形，是目前乳房再造的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。

胸廓內(nèi)血管[4-7]和胸背血管[8-11]是最常采用的受區(qū)血管，兩者各有其優(yōu)缺點(diǎn)。前者血管條件好，暴露方便，但對(duì)血管蒂長(zhǎng)度的要求較高；而后者雖然對(duì)血管蒂長(zhǎng)度的要求較低，但暴露和操作都較困難。臨床上，常根據(jù)乳房再造的時(shí)間、血管蒂的長(zhǎng)短、血管的條件以及術(shù)者的習(xí)慣等因素進(jìn)行選擇。

在即刻乳房再造中，如果需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，胸背血管可以在清掃過程中顯露，更適合作為受區(qū)血管[12]。然而，隨著前哨淋巴結(jié)活檢的普及，很多患者不再需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃；此時(shí)，為暴露胸背血管，不僅需要延長(zhǎng)淋巴結(jié)活檢的切口，而且也增加了血管解剖和吻合的難度。胸外側(cè)動(dòng)脈多發(fā)自腋動(dòng)脈，也有部分起自胸肩峰動(dòng)脈或肩胛下動(dòng)脈，沿胸小肌下緣向內(nèi)下方走行，靜脈與動(dòng)脈伴行。曾在游離皮瓣乳房再造中用于改善皮瓣血供[13]或靜脈回流[14]。應(yīng)用胸外側(cè)血管作為受區(qū)血管有以下優(yōu)點(diǎn)：1)血管表淺，易于顯露；2)切口短且隱蔽，不需要輔助切口；3)可以保留大部分的腋窩組織，避免術(shù)后腋下凹陷；4)周圍組織平坦，血管吻合條件較好；5)血管位置更靠近乳房，使皮瓣塑形更為靈活方便，再造乳房的內(nèi)側(cè)顯得更為飽滿。

有文獻(xiàn)報(bào)道[15]胸外側(cè)動(dòng)脈在10%的人群中缺如，起源也不恒定?？紤]到以上限制，術(shù)者始終要做好解剖胸背動(dòng)脈的準(zhǔn)備。本組中，雖無缺如的病例，但有1例胸外側(cè)動(dòng)脈起自肩胛下動(dòng)脈，相對(duì)另9例，管徑也較細(xì)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胸外側(cè)動(dòng)脈的平均管徑為1.35 mm[15]，較胸背動(dòng)脈稍細(xì)，但通過仔細(xì)的操作，血管吻合可以順利進(jìn)行。

綜上所述，在不需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者中嘗試使用胸外側(cè)動(dòng)脈替代胸背動(dòng)脈作為游離皮瓣乳房再造的受區(qū)血管，盡管患者數(shù)量不多，但臨床效果令人滿意，不僅簡(jiǎn)化了操作，也提升了美容效果。至于需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，為保證清掃的徹底，胸外側(cè)動(dòng)脈往往被破壞，并不適用此法。當(dāng)然，由于胸外側(cè)血管的不穩(wěn)定性，是否能夠完全替代胸背血管，仍需要進(jìn)行進(jìn)一步的解剖和臨床研究。

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