邢園園，何秀麗，祁 明，徐 峰

1遼寧醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 超聲科，遼寧錦州 121001；2盤錦市胡家中心醫(yī)院，遼寧盤錦 124010

臨床醫(yī)生依靠傳統(tǒng)超聲成像技術(shù)很難對頸部腫大淋巴結(jié)良、惡性鑒別。近年來超聲造影劑和超聲造影技術(shù)有了很大發(fā)展，在淋巴結(jié)的鑒別診斷中具有重要價(jià)值。本研究以動態(tài)實(shí)時(shí)觀察造影過程，為頸部腫大淋巴結(jié)提供更為有效的鑒別診斷方法，報(bào)告如下。

資料和方法

1 研究對象 2011年12月-2012年5月，對我院就診60例92枚頸部淋巴結(jié)腫大患者進(jìn)行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，其中男30例，女30例，年齡18~78歲，平均年齡46歲。

2 儀器與方法 所用儀器為Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀和L9-3線陣探頭；采用對比脈沖序列造影成像技術(shù)(contrast pulsed sequence，CPS)和自動跟蹤造影定量分析軟件(auto-tracking contrast quantification，ACQ)分析處理。在超聲造影之前，應(yīng)用常規(guī)超聲對整個(gè)頸部進(jìn)行全面掃查，測量每個(gè)淋巴結(jié)在最大縱切面上縱徑和橫徑，縱橫比、邊界、內(nèi)部回聲、淋巴門有否偏心或有否缺失[1]，彩色多普勒血流信號情況。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)超聲良性：縱橫比＞2，皮質(zhì)薄，髓質(zhì)厚，淋巴門正常[2]；彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging，CDFI)：其內(nèi)沒有血流信號或散在血流信號。常規(guī)超聲惡性：縱橫比＜2，皮質(zhì)厚，淋巴門偏心或消失；CDFI：其內(nèi)見豐富血流信號。超聲造影惡性(轉(zhuǎn)移性)淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)不均勻強(qiáng)化型；2)快進(jìn)慢退型。符合其中任一型，診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[3]。

4 超聲造影方法 采用CPS技術(shù)，探頭發(fā)射頻率7.0 MHz，機(jī)械指數(shù)(MI)0.1~0.2，造影劑采用SonoVue，經(jīng)肘淺靜脈團(tuán)注2.4 ml造影劑/人次，隨后注入5 ml 0.9%氯化鈉注射液沖管。注射造影劑后即刻用實(shí)時(shí)灰階諧波超聲成像掃查淋巴結(jié)，淋巴結(jié)造影觀察約2 min。本實(shí)驗(yàn)對造影開始后，在10~15 s時(shí)淋巴門出現(xiàn)強(qiáng)化，15~25 s時(shí)皮質(zhì)血管強(qiáng)化，40~45 s時(shí)造影劑開始消退，并常在60~90 s完全消退[4]。0~90 s時(shí)段進(jìn)行圖像采集分析。以始增時(shí)間≤15 s設(shè)快進(jìn)型和始增時(shí)間＞15 s設(shè)慢進(jìn)型；以廓清至峰值強(qiáng)度≤70%設(shè)快退型和廓清至峰值強(qiáng)度＞70%設(shè)慢退型。因此時(shí)間強(qiáng)度圖形分為4種類型，即“快進(jìn)快退”、“快進(jìn)慢退”、“慢進(jìn)快退”、“慢進(jìn)慢退”型。

5 病理診斷 對92枚淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺或手術(shù)病理檢查，并與常規(guī)超聲診斷結(jié)果和造影診斷結(jié)果進(jìn)行比較。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對強(qiáng)化分布類型計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、達(dá)峰強(qiáng)度計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。分別計(jì)算常規(guī)超聲與超聲造影的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性，并進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 常規(guī)超聲、超聲造影與病理比較 92枚頸部腫大淋巴結(jié)手術(shù)病理檢查結(jié)果為良性淋巴結(jié)42枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)33枚，淋巴瘤17枚。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)[5]，彩色多普勒超聲對淋巴結(jié)診斷的敏感性為76%，特異性為80%，準(zhǔn)確性為78%，誤診率19%，漏診率24%。超聲造影診斷頸部腫大良惡性淋巴結(jié)的敏感性為92%，特異性95%，準(zhǔn)確性為93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.96， P＜0.05)，見表1。

表1 彩色超聲、超聲造影與金標(biāo)準(zhǔn)比較Tab.1 Detection rate of Color Doppler ultrasonography,contrast-enhanced ultrasonography and gold standard for benign and malignant lymph nodes

表2 超聲造影強(qiáng)化分布類型Tab.2 Contrast enhanced ultrasonography showing the distribution of intensified benign and malignant lymph nodes(n, %)

表3 TIC曲線參數(shù)比較Tab.3 TIC curve parameters(-x±s)

表4 TCI曲線形態(tài)比較Tab.4 Morphology of TCI curves(n, %)

2 良、惡性淋巴結(jié)超聲造影參數(shù)比較 頸部腫大淋巴結(jié)超聲造影后強(qiáng)化分布的表現(xiàn)可分為四型：I型：均勻顯著增強(qiáng)型；II型：淋巴結(jié)外周增強(qiáng)或淋巴門均勻增強(qiáng)型；Ⅲ型:淋巴結(jié)髓質(zhì)增強(qiáng)型；IV型:不均勻增強(qiáng)型[6]。1)強(qiáng)化分布類型：良性淋巴結(jié)以均勻強(qiáng)化為主(35/42，83.3%)，淋巴瘤以淋巴結(jié)外周增強(qiáng)或淋巴結(jié)均勻增強(qiáng)為主(13/17，76.4%)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以不均勻強(qiáng)化為主(28/33，56%)，四種強(qiáng)化分布類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01，表2)。2)始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及峰值強(qiáng)度鑒別良惡性淋巴結(jié)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。3)TCI曲線：良性淋巴結(jié)時(shí)間-強(qiáng)度曲線形態(tài)以快進(jìn)快退為特點(diǎn)(15/42，35.7%)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、淋巴瘤時(shí)間-強(qiáng)度曲線形態(tài)以快進(jìn)慢退為特點(diǎn)(30/50，60.0%)。良性淋巴結(jié)快退型多于惡性淋巴結(jié)，惡性淋巴結(jié)慢退型多于良性淋巴結(jié)。見表4。

討 論

隨著聲學(xué)造影劑的發(fā)展和改進(jìn)，超聲造影已允許在低機(jī)械指數(shù)下成像，灰階諧波成像技術(shù)可詳細(xì)顯示淋巴結(jié)內(nèi)的血管灌注情況，同時(shí)可以動態(tài)實(shí)時(shí)靈活觀察造影過程，并可以動態(tài)保存便于分析，避免了取樣誤差，減少了疾病的誤診和漏診[7]。國內(nèi)外學(xué)者對淋巴結(jié)的血流灌注進(jìn)行了研究[1-4]，已經(jīng)能夠較準(zhǔn)確、細(xì)致地反映正常和病變組織的血流灌注情況。

在本研究中，良性淋巴結(jié)超聲造影表現(xiàn)大都均勻顯著增強(qiáng)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)不均勻增強(qiáng)，淋巴瘤超聲造影表現(xiàn)多樣，以淋巴結(jié)外周增強(qiáng)或淋巴結(jié)均勻增強(qiáng)為主，這種特殊的表現(xiàn)形式符合淋巴結(jié)受到腫瘤侵犯后組織學(xué)改變[8]，將淋巴結(jié)超聲造影診斷結(jié)果與組織病理學(xué)對照發(fā)現(xiàn)，惡性淋巴結(jié)腫不均勻增強(qiáng)區(qū)多為腫瘤組織，無增強(qiáng)區(qū)為壞死組織[9]，正常淋巴門或炎癥區(qū)域呈均勻增強(qiáng)[9]。良性淋巴結(jié)可由多種情況增大，但都保持著正常的橢圓形，淋巴門形態(tài)也正常[10]。而惡性淋巴結(jié)因早期腫瘤細(xì)胞入侵淋巴管，淋巴結(jié)皮質(zhì)層會出現(xiàn)不對稱性增厚，從而使其失去了正常形態(tài)，有文獻(xiàn)報(bào)道，皮質(zhì)層厚度超過3 mm[11]，就與惡性淋巴結(jié)相關(guān)性較高；繼而表現(xiàn)縱橫比＜2，淋巴結(jié)門偏心或消失，失去正常形態(tài)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核性淋巴結(jié)最易被誤診，因結(jié)核性淋巴結(jié)中心液化壞死明顯[13]，使淋巴門消失，形態(tài)不規(guī)則，腫大淋巴結(jié)周邊見散在血流信號，易與惡性淋巴結(jié)混淆，而超聲造影就可顯示出淋巴結(jié)特征性增強(qiáng)模式，從而在鑒別結(jié)核性淋巴結(jié)起很大作用。

本研究結(jié)合超聲造影灌注分布類型和時(shí)間-強(qiáng)度曲線進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)造影表現(xiàn)均勻強(qiáng)化和時(shí)間-強(qiáng)度曲線形態(tài)以快退為主的淋巴結(jié)，病理診斷為良性者達(dá)81%(34/42)，造影表現(xiàn)不均勻強(qiáng)化和時(shí)間-強(qiáng)度曲線形態(tài)以慢退為主的淋巴結(jié)，病理診斷為惡性者達(dá)76%(38/50)，從而得出造影表現(xiàn)均勻強(qiáng)化多為良性，造影表現(xiàn)不均勻強(qiáng)化多為惡性。而表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化的淋巴結(jié)也應(yīng)與淋巴瘤相鑒別。由于淋巴瘤血管分布不同以及淋巴結(jié)內(nèi)組織破壞，其淋巴結(jié)造影表現(xiàn)對臨床的指導(dǎo)意義仍需進(jìn)一步的研究。

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