高中寶，趙杏麗，王 煒，尚延昌，時(shí)霄冰，柏秀娟，郭艷娥，王振福，吳衛(wèi)平

解放軍總醫(yī)院 南樓臨床部神經(jīng)內(nèi)科，北京 100853

磁共振梯度回波技術(shù)的發(fā)展實(shí)現(xiàn)了對(duì)腦內(nèi)微小出血病灶的檢測(cè)，自上世紀(jì)90年代中期，腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)一詞被用來描述梯度回波序列上直徑2~10 mm的圓形或類圓形信號(hào)缺失，此后CMBs受到廣泛的重視，圍繞CMBs的研究大量涌現(xiàn)。近年來在梯度回波序列基礎(chǔ)上發(fā)展起來的高分辨率三維梯度回波序列，包括血管加權(quán)成像(T2 star weighted angiography，SWAN)以及磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用大大提高了CMBs的檢出率[1-2]。目前已發(fā)現(xiàn)CMBs不僅常見于高血壓、缺血性或出血性卒中患者，還可見于社區(qū)健康老年人[3]。CMBs可見于皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)、基底核、丘腦、腦干、小腦，可同時(shí)出現(xiàn)在腦內(nèi)的多個(gè)部位。隨著CMBs研究的深入，越來越多的證據(jù)顯示不同病因患者中CMBs的分布可能有所不同[4]。目前國內(nèi)尚缺乏針對(duì)老年CMBs分布特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素的研究。本文研究旨在探索國內(nèi)老年患者CMBs分布特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素。

資料和方法

1 研究對(duì)象 搜集2010年2月-2012年2月本科住院患者217例，年齡60~96(81±6)歲；其中男208例，年齡60~96(81±9)歲，女性9例，年齡77~92(87±5)歲，受教育時(shí)間1~20(10±4)年。包括短暫性腦缺血發(fā)作43例、缺血性腦卒中25例、出血性卒中4例、陳舊性腦梗死54例、陳舊性腦出血13例，以及同期住院存在心腦血管危險(xiǎn)因素但無明確腦血管病史者78例。所有患者簽署知情同意書，并接受核磁檢查及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。

2 采集一般臨床資料 包括性別、年齡、受教育時(shí)間、吸煙、飲酒史等，腦血管病史、高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素病史以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

3 影像學(xué)檢查 在本院行常規(guī)磁共振T1WI、T2WI、T2-FLAIR序列及SWAN序列檢查。采用GE公司1.5T的掃描儀，SWAN參數(shù)：重復(fù)時(shí)間= 65.5 ms，回波時(shí)間=36 ms，偏轉(zhuǎn)角=20 °，接收帶寬=+/-625，視野=24 cm，圖像采集矩陣=384×320，1次激發(fā)，流動(dòng)補(bǔ)償、并行成像、加速因子2，層厚=2 mm。所有MRI的判讀由對(duì)病史不詳?shù)?名神經(jīng)放射科醫(yī)師及1名臨床醫(yī)師完成。CMBs定義為SWAN序列上表現(xiàn)為直徑2~5 mm的圓形點(diǎn)狀低信號(hào)(圖1)。結(jié)合頭顱CT及MRI常規(guī)序列排除鈣化或鐵沉積、血管流空信號(hào)以及海綿狀血管瘤等類似病變。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用-x±s表達(dá)方式，計(jì)數(shù)資料采用率表達(dá)。單因素分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。

圖1 不同部位腦內(nèi)微出血病灶的MRI影像A：顳葉； B：額葉； C：枕葉； D：顳、枕葉Fig.1 MRI of CMBs in different district A: Temporal lobe; B: Parictal lobe; C: Occipital lobe;D: Temporal and occipital lobe

表1 不同年齡段患者CMBs檢出率Tab.1 Detection rate of CMB in patients at different ages(n, %)

表2 CMBs病灶分布情況Tab.2 Distribution of CMB(n)

結(jié) 果

1 不同年齡段患者CMBs檢出率 CMBs的檢出率隨年齡增長(zhǎng)而升高，各年齡段間CMBs的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)。＞90歲組皮層-皮層下的CMBs檢出率高達(dá)20.6%，高于其他年齡組(P=0.074)。見表1。

2 CMBs病灶及分布 共檢出CMBs病灶409個(gè)，其中皮層病灶189個(gè)(46.2%)，深部病灶220個(gè)(53.8%)，見表2。從同一患者腦內(nèi)病灶數(shù)量上看，所有CMBs陽性患者中，40%檢出一個(gè)病灶，34.1%檢出2~4個(gè)病灶，14.1%檢出5~10個(gè)病灶，11.8%檢出＞10個(gè)病灶。

3 CMBs危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)是否檢出CMBs將研究對(duì)象分為兩組，比較兩組間性別、年齡、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、吸煙、飲酒史、陳舊腦梗死、陳舊腦出血、糖尿病、高血壓病史以及抗血小板藥物使用情況。結(jié)果顯示：CMBs陽性患者的年齡以及合并陳舊腦梗死、陳舊腦出血及高血壓病的比例明顯高于CMBs陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

4 皮層和深部CMBs危險(xiǎn)因素分析 以是否檢出皮層和深部CMBs為因變量，以年齡、性別、吸煙、飲酒史、高血壓病史、腦梗死病史、腦出血病史、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、糖尿病史以及抗血小板藥物使用等為自變量進(jìn)行逐步Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、高血壓史和腦出血史是皮層CMBs獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦梗死史是深部CMBs獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表3 CMBs危險(xiǎn)因素分析Tab.3 Risk factors for CMB(-x±s, n, %)

表4 不同部位CMBs危險(xiǎn)因素分析Tab.4 Risk factor for CMB at different locations(n, %)

討 論

本研究顯示本組老年患者CMBs的檢出率為39.2%，且隨年齡增長(zhǎng)逐漸增高。90歲以上患者CMBs的檢出率是60~69歲的兩倍，皮層的CMBs檢出率高達(dá)20%。Poels等[5]報(bào)道3 979例社區(qū)人群CMBs的患病率，50歲以下為6.5%，50~59歲為11.5%，60~69歲為16.8%，70~79歲為28.9%，80歲為35.7%。本研究人群中CMBs的檢出率高于同類研究，原因可能與本組患者多為高齡老人(平均年齡81歲)、心腦血管危險(xiǎn)因素偏多有關(guān)；另一方面可能得益于所采用的3D-T2 GRE技術(shù)。Goos等[6]比較了141例患者的SWI和GRE影像，發(fā)現(xiàn)不同序列檢出CMBs的病灶分別為284個(gè)和219個(gè)，CMBs的患病率分別為40%和23%(P＜0.001)。本組所有85例CMBs陽性患者檢出皮層CMBs與深部CMBs數(shù)目相仿。皮層CMBs依次分布在顳葉、額葉、枕葉、頂葉，而深部CMBs依次分布在深部白質(zhì)、丘腦、底節(jié)區(qū)、小腦、腦干。顳葉及額葉為皮層病灶最易出現(xiàn)的部位，而深部白質(zhì)、丘腦及底節(jié)區(qū)則是深部病灶的高發(fā)部位。此結(jié)果與Mesker等[7]報(bào)道一致。他們對(duì)1 062例非癡呆老人中198例患者的838個(gè)皮層CMBs病灶進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示病灶最易出現(xiàn)在顳葉及頂葉，而非枕葉，而Pettersen等[8]報(bào)道在老年癡呆患者中皮層的CMBs病灶更多出現(xiàn)在枕葉。

本研究單因素分析顯示年齡、高血壓病、腦出血史及腦梗死史與CMBs的關(guān)系密切。而進(jìn)一步的分層分析顯示年齡、高血壓病及腦出血史是皮層CMBs的危險(xiǎn)因素，年齡每增加10歲發(fā)生皮層CMBs的風(fēng)險(xiǎn)增加1.677倍，高血壓患者合并皮層CMBs的風(fēng)險(xiǎn)是非高血壓患者的5.415倍，腦出血患者合并CMBs的風(fēng)險(xiǎn)增加4.065倍，而年齡、高血壓及腦出血與深部CMBs并無明確關(guān)系。腦梗死病史是深部CMBs獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，將使發(fā)生CMBs的風(fēng)險(xiǎn)增加3.376倍。Vernooij等[9]的報(bào)道提出局限于皮層的CMBs與淀粉樣血管病關(guān)系密切，而深部及幕下的CMBs與高血壓及動(dòng)脈硬化關(guān)系更為密切。Lee等[10]研究提出在皮質(zhì)-皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域、基底核及丘腦區(qū)域CMBs與腦出血的聯(lián)系密切，其中在皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域二者的聯(lián)系強(qiáng)度高于基底核及丘腦區(qū)域。Roob等[11]發(fā)現(xiàn)基底節(jié)及丘腦出血的患者CMBs多位于基底核和丘腦，而腦葉出血患者CMBs多見皮質(zhì)及皮質(zhì)下部位。Poels等[5]報(bào)道心血管危險(xiǎn)因素、腔梗及腦白質(zhì)病變與深部及幕下CMBs相關(guān)，而APOEε4基因型及舒張壓與局限于皮層的CMBs相關(guān)。

綜上所述，本文研究結(jié)果顯示皮層CMBs與年齡、高血壓及腦出血的關(guān)系密切，而腦梗死史則是深部CMBs獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 Nandigam RN， Viswanathan A， Delgado P， et al. Mr imaging detection of cerebral microbleeds： effect of susceptibility-weighted imaging， section thickness， and field strength［J］. AJNR Am J Neuroradiol， 2009， 30（2）： 338-343.

2 姚洪祥，馬林，安寧豫，等．腦微出血的MR新技術(shù)研究［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（8）：745-746，756．

3 Greenberg SM， Vernooij MW， Cordonnier C， et al. Cerebral microbleeds： a guide to detection and interpretation［J］. Lancet Neurol， 2009， 8（2）： 165-174.

4 Yamada S， Saiki M， Satow T， et al. Periventricular and deep white matter leukoaraiosis have a closer association with cerebral microbleeds than age［J］. Eur J Neurol， 2012， 19（1）： 98-104.

5 Poels MM， Vernooij MW， Ikram MA， et al. Prevalence and risk factors of cerebral microbleeds： an update of the Rotterdam scan study［J］. Stroke， 2010， 41（10 Suppl）： S103-S106.

6 Goos JD， van der Flier WM， Knol DL， et al. Clinical relevance of improved microbleed detection by susceptibility-weighted magnetic resonance imaging［J］. Stroke， 2011， 42（7）： 1894-1900.

7 Mesker DJ， Poels MM， Ikram MA， et al. Lobar distribution of cerebral microbleeds： the Rotterdam Scan Study［J］. Arch Neurol，2011， 68（5）： 656-659.

8 Pettersen JA， Sathiyamoorthy G， Gao FQ， et al. Microbleed topography， leukoaraiosis， and cognition in probable Alzheimer disease from the Sunnybrook dementia study［J］. Arch Neurol，2008， 65（6）： 790-795.

9 Vernooij MW， van der Lugt A， Ikram MA， et al. Prevalence and risk factors of cerebral microbleeds： the Rotterdam Scan Study［J］.Neurology， 2008， 70（14）： 1208-1214.

10 Lee SH， Bae HJ， Ko SB， et al. Comparative analysis of the spatial distribution and severity of cerebral microbleeds and old lacunes［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2004， 75（3）：423-427.

11 Roob G， Lechner A， Schmidt R， et al. Frequency and location of microbleeds in patients with primary intracerebral hemorrhage［J］.Stroke， 2000， 31（11）：2665-2669.