祝建勇，夏念信，李 軍，李 馨，邱寶安

海軍總醫(yī)院，北京 100048 1肝膽外科；2麻醉科；3超聲診斷科

2011年9-12月，筆者隨“和平方舟”號醫(yī)院船赴加勒比海地區(qū)執(zhí)行“和諧使命-2011”任務(wù)，為牙買加、特立尼達(dá)和多巴哥、哥斯達(dá)黎加3國民眾提供人道主義醫(yī)療服務(wù)，完成膽囊切除術(shù)11例。膽囊動脈變異臨床常見，包括起源、分型、走行及進(jìn)入膽囊部位等，正確辨識及處理膽囊動脈是成功實(shí)施膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵[1-2]。我們針對當(dāng)?shù)鼐用衲懩覄用}的分型、走行及進(jìn)入膽囊部位進(jìn)行了初步的解剖學(xué)觀察，并探討其臨床意義。

資料和方法

1 病例資料 本組11例，全部為女性，年齡17~56(37.6±12.1)歲。其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎7例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓2例，萎縮性膽囊炎1例，膽囊結(jié)石合并多發(fā)息肉1例。施行開腹膽囊切除術(shù)2例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)9例，無中轉(zhuǎn)開腹。

2 方法 顯露膽囊三角，切開肝十二指腸韌帶右側(cè)前腹膜及膽囊后三角漿膜，分別鈍性游離出膽囊管及膽囊動脈，確認(rèn)后離斷，順逆結(jié)合切除膽囊，膽囊床電凝止血。11例患者膽囊切除術(shù)中仔細(xì)分離解剖膽囊動脈，總結(jié)膽囊動脈各型特點(diǎn)、走行及其進(jìn)入膽囊的部位。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況 11例均順利完成膽囊切除術(shù)，9例腹腔鏡膽囊切除術(shù)無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率100%。切除的膽囊及結(jié)石見圖1，主要為膽固醇性結(jié)石。術(shù)中出血20~100 ml。術(shù)后無膽管損傷、膽漏、黃疸、出血、皮下氣腫及切口感染等并發(fā)癥。

圖1 切除的膽囊及結(jié)石Fig.1 Removed gallbladder and gallstones

2 膽囊動脈分型及走行 11例患者共有24支膽囊動脈。主干單支型膽囊動脈2例；分支型膽囊動脈9例，其中2分支型6例；3分支型2例；4分支型1例。2例主干單支型均走行于膽囊三角內(nèi)。分支型：各分支均在膽囊三角內(nèi)者7例；另外2例中各有1分支走行膽囊管后外側(cè)，其余分支均在膽囊三角內(nèi)；未發(fā)現(xiàn)各分支均不在膽囊三角內(nèi)病例。

3 膽囊動脈進(jìn)入膽囊部位 2例主干單支型均在膽囊頸左側(cè)進(jìn)入膽囊壁。2分支型中3例從膽囊頸左、右側(cè)各一支入膽囊；其余3例中各有一支從膽囊頸左側(cè)入膽囊，膽囊體左、右側(cè)分布各1支，分布于膽囊管前壁1支。2例3分支型分別有2支從Hartmann氏囊和頸體交界處入膽囊，另2支分別于膽囊體右側(cè)及膽囊管前壁進(jìn)入膽囊壁。1例4分支型分別分布于Hartmann氏囊、膽囊頸左側(cè)、頸體交界處及由膽囊床穿出進(jìn)入膽囊體后方。見表1。

表1 膽囊動脈各分支進(jìn)入膽囊部位Tab.1 Location of cystic artery branches

討 論

膽囊動脈變異很常見，處理膽囊動脈是膽囊切除術(shù)的難點(diǎn)之一，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3-4]。盡管膽囊動脈來源各異，但術(shù)中并非必須追究其起源，掌握其走行及進(jìn)入膽囊部位的分布，對預(yù)防術(shù)中大出血和膽管副損傷有重要意義[5-6]。

約70%以上的國人膽囊動脈起源于肝右動脈，在肝總管深部發(fā)出，多為1支，行經(jīng)Calot三角，至膽囊頸分為深淺兩支，淺支在膽囊左側(cè)進(jìn)入膽囊漿膜，分布于膽囊游離面，深支行于膽囊與肝臟之間的疏松結(jié)締組織內(nèi)，發(fā)出分支供應(yīng)膽囊的肝床面，并與淺支吻合(圖2)。程田志等[1]總結(jié)歸納了近50余年的臨床資料，大約有1/4的國人有2支膽囊動脈，近1%有3支膽囊動脈。本組11例加勒比地區(qū)居民均為女性，單支型及3分支型各有2例，2分支型6例(圖3)，4分支型也有1例。這與國人膽囊動脈分型有非常明顯的差異，人種差異性是首先需要考慮的因素[3,7]，其次這些患者膽囊炎反復(fù)發(fā)作，得不到及時(shí)醫(yī)治，新生滋養(yǎng)動脈也是可能的原因。因此，在處理完1支動脈后，仍不能放松警惕，尤其是所結(jié)扎的動脈較細(xì)時(shí)，大多數(shù)情況下還有1支較粗的動脈未被分離結(jié)扎[8]。掌握這些變異，可以避免結(jié)扎1支后就急于用電凝鉤大幅度的處理膽囊三角，導(dǎo)致不必要的出血。

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[1,9]約95%膽囊動脈在膽囊三角內(nèi)可以找到，只有約5%膽囊動脈起、走行均不在Calot三角內(nèi)。本組11例膽囊動脈均有分支或主干走行于膽囊三角內(nèi)，僅有2個分支走行于膽囊管后外側(cè)分布于膽囊體右側(cè)。膽囊動脈進(jìn)入膽囊的部位以膽囊頸左側(cè)居多，占37.5%(9/24)，Hartmann氏囊、膽囊頸右側(cè)和頸體交界處其次，各占12.5%(3/24)，分布于膽囊管前壁者2例。筆者在術(shù)中一般采取后三角入路[10-11]，對于走行于Calot三角外的膽囊動脈分支，先處理動脈，再處理膽囊管。對于膽囊管前壁的動脈分支，最好用中大號Hem-O-Lock結(jié)扎夾(可通過5 mm Trocar)一并處理，不做過多分離。當(dāng)膽囊管或動脈較粗時(shí)，可以先上1枚，邊緩慢剪斷邊仔細(xì)觀察，如有動脈出血，立即在原有夾的上方或下方再上1枚；如仍有少量出血，還可在動脈斷端輕輕電凝止血。有時(shí)無法顯露膽囊動脈，牽引膽囊頸部進(jìn)行剝離時(shí)，盡量靠近膽囊，遇有動脈搏動或條索狀組織均予以夾閉。無論膽囊動脈如何走行，最終要穿過膽囊壁分布于膽囊，因此剝離時(shí)寧淺勿深，膽囊床多留些組織[11]。筆者在處理這些動脈走行及分布變異時(shí)，必須清楚地看到膽囊動脈的遠(yuǎn)段確實(shí)是走行在膽囊壁上，并靠近膽囊壁處結(jié)扎，可以有效的預(yù)防術(shù)中出血。本組有1支動脈分支由膽囊床穿出進(jìn)入膽囊體后方，亦即迷走膽囊動脈，直徑約1~2 mm，為穩(wěn)妥起見，筆者用分離鉗鈍性游離后鈦夾夾閉可靠。

海外醫(yī)療服務(wù)開展手術(shù)，首要考慮因素是安全。本組11例均順利完成手術(shù)。筆者認(rèn)為，充分認(rèn)識可能存在的動脈變異，熟悉當(dāng)?shù)厝巳耗懩覄用}分型、走行及進(jìn)入膽囊的常見部位，合理處理Calot三角內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，是減少術(shù)中術(shù)后出血、降低肝動脈甚至膽管損傷發(fā)生率、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

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