肖淑珍，徐桂婷，方 潔，褚海青，韓立中，倪語星

2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市肺科醫(yī)院。

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染中重要的病原菌之一，可以引起醫(yī)院獲得性肺炎尤其是呼吸機相關(guān)性肺炎、泌尿系感染、傷口感染、血流感染、繼發(fā)性腦膜炎、腹膜炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎等［1］。近年來，鮑曼不動桿菌分離率、耐藥率不斷上升，給臨床治療帶了極大的困難。監(jiān)測細(xì)菌耐藥性變遷、分析耐藥相關(guān)因素對于臨床合理用藥、控制感染和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀具有重要的意義。細(xì)菌耐藥與其本身的代謝特點、基因結(jié)構(gòu)有著極為密切的關(guān)聯(lián)，但也有研究報道，抗菌藥物的使用對細(xì)菌耐藥水平有一定的影響，抗菌藥物選擇壓力是細(xì)菌耐藥率升高的主要原因之一［2－4］。本研究回顧性調(diào)查上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院2006—2010年住院患者抗菌藥物的使用情況及同期住院患者臨床送檢標(biāo)本中分離的鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率，分析兩者的相關(guān)性，為臨床合理用藥、控制感染提供依據(jù)。

材料與方法

一、材料

（一）菌株 收集2006年1月—2010年12月我院住院患者臨床送檢標(biāo)本中分離的鮑曼不動桿菌，每例患者只取最早分離到的菌株。

（二）儀器與試劑 全自動微生物分析系統(tǒng)VITEK－2 compact、革蘭陰性桿菌鑒定卡（GN）均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。藥敏紙片均購自英國OXOID公司，包括阿米卡星（30μg）、慶大霉素（10μg）、頭孢他啶（30μg）、亞胺培南（10μg）、環(huán)丙沙星（5μg）、頭孢噻肟（30μg）、氨芐西林－舒巴坦（10－10μg）、頭孢哌酮－舒巴 坦 （70－35μg）、哌拉西林－他唑巴坦（100－10μg）、頭孢吡肟（30μg）、美羅培南（10μg）。

（三）抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù) 數(shù)據(jù)來源于2006－2010年我院抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。

二、方法

（一）菌株分離和鑒定 細(xì)菌分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［5］進(jìn)行，所有菌株經(jīng)VITEK－2 compact型全自動微生物分析儀鑒定確認(rèn)。

（二）藥敏試驗 按 CLSI 2012年版［6］推薦 K－B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

（三）數(shù)據(jù)分析 根據(jù)藥物限定日劑量（DDD）和百床位日計算藥物使用量（DDDs）及藥物使用強度分析數(shù)據(jù)。DDD值為2008年WHO推薦的抗菌藥物DDD。DDDs＝藥品總用量／該藥的DDD值。藥物使用強度＝（DDDs／用藥總例天數(shù)）×100。

（四）統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS16.0、EXCEL 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、抗菌藥物使用情況

2006—2010年，我院住院患者頭孢菌素類藥物使用強度總體呈升高趨勢，僅2008年較2007年有小幅度降低，其中第二代頭孢菌素類使用強度相對較高，見圖1。β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方類和氟喹諾酮類抗菌藥物使用強度呈下降趨勢。碳青霉烯類抗生素使用強度持續(xù)增高。氨基糖苷類抗生素使用強度較為穩(wěn)定，見圖2。

圖1 2006—2010年住院患者頭孢菌素類抗菌藥物使用強度Figure 1 Antibiotic use density of cephalosporins in hospitalized patients between 2006 and 2010

圖2 2006—2010年住院患者4類抗菌藥物使用強度Figure 2 Antibiotic use density of aminoglycosides，quinolones，carbapenems and beta－lactamase inhibitors in hospitalized patients between 2006 and 2010

二、鮑曼不動桿菌耐藥情況

我院住院患者分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥率2007年較2006年大幅度上升，2007—2010年對抗菌藥物的耐藥率相對較穩(wěn)定，至2010年，除頭孢哌酮－舒巴坦外，對其他抗菌藥物的耐藥率均＞40.0%，其中對頭孢他啶、頭孢噻肟的耐藥率已分別達(dá)66.7%和94.8%。見表1。

表1 2006—2010年分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）Table 1 Resistant rates of Acinetobacter baumannii isolated from inpatients from2006 to 2010 （%）

三、耐藥率與抗菌藥物使用強度的相關(guān)性分析

將鮑曼不動桿菌對各種抗菌藥物的耐藥率和各抗菌藥物的使用強度數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用spearman相關(guān)法統(tǒng)計兩者之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率與碳青霉烯類抗生素的使用強度呈正相關(guān)（r均＝0.975，P均＜0.05），見圖3、4。鮑曼不動桿菌對頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方類藥物的耐藥率與這些藥物的使用強度無相關(guān)性（P均＞0.05）。

圖3 鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率與亞胺培南、美羅培南及碳青霉烯類藥物使用強度關(guān)系Figure 3 Correlation between resistant rate of Acinetobacter baumannii to imipenem and the antibiotic use density（AUD）of imipenem，meropenem，and carbapenems

討 論

圖4 鮑曼不動桿菌對美羅培南耐藥率與亞胺培南、美羅培南及碳青霉烯類藥物的使用強度關(guān)系Figure 4 Correlation between resistant rate of Acinetobacter baumannii to meropenem and the antibiotic use density（AUD）of imipenem，meropenem，and carbapenems

細(xì)菌耐藥是長期困擾全球醫(yī)務(wù)工作者的難題之一，細(xì)菌耐藥不僅使醫(yī)療費用增加、住院時間延長，也使感染性疾病的發(fā)病率和病死率上升。近年來，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，耐藥范圍越來越廣，對新藥耐藥產(chǎn)生速度越來越快?，F(xiàn)階段對于細(xì)菌耐藥性的研究絕大部分集中在特定病原菌對特定抗菌藥物的耐藥機制方面。有研究報道，細(xì)菌耐藥水平與抗菌藥物的用量存在宏觀的量化關(guān)系［7－8］，兩者密切相關(guān)，抗菌藥物的選擇壓力加速了細(xì)菌耐藥菌株的增多。

鮑曼不動桿菌是我院住院感染患者最常見的病原菌之一，其耐藥率高。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，至2010年鮑曼不動桿菌對常見頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類藥物的耐藥率均超過40.0%，僅對阿米卡星、碳青霉烯類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方的敏感率相對較低。目前臨床上對于鮑曼不動桿菌感染的經(jīng)驗性治療常選擇碳青霉烯類及β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方類藥物。但此次結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率與碳青霉烯類抗生素的使用強度呈正相關(guān)，提示使用碳青霉烯類抗生素時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

本調(diào)查結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對阿米卡星、氨芐西林－舒巴坦和頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率較低，且對這些藥物的耐藥率與其使用強度無顯著相關(guān)性。提示氨基糖苷類藥物與含舒巴坦、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方是治療鮑曼不動桿菌感染較好的選擇，經(jīng)驗用藥時建議選用此類藥物。

細(xì)菌耐藥性的發(fā)展有多種因素，包括藥物本身的動力學(xué)特征、抗菌活性、作用機制等。但醫(yī)院對于臨床用藥管理模式、藥物的使用強度也影響細(xì)菌的耐藥水平。臨床需嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證，合理選擇抗菌藥物的品種和配伍，正確掌握劑量、療程和給藥方法。

［1］ 黎敏，魯衛(wèi)平.鮑曼不動桿菌感染分布及耐藥性變遷分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（3）：264－265.

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