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低頻超聲波輔助藥物聯(lián)合股四頭肌鍛煉治療老年性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床療效

2013-08-22 12:09馬立國王世國
中國老年學(xué)雜志 2013年6期
關(guān)鍵詞:步行肌力膝關(guān)節(jié)

馬立國 王世國

(北京市潮白河骨傷科醫(yī)院骨科,北京 101300)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)臨床上常表現(xiàn)為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的反復(fù)發(fā)作性疼痛與腫脹,并伴有關(guān)節(jié)的負重及活動受限,從而導(dǎo)致下肢肌肉特別是股四頭肌的失用性萎縮〔1〕。目前國際上尚無治愈KOA的有效方法,本文對比低頻超聲波輔助藥物聯(lián)合股四頭肌鍛煉以及單純藥物結(jié)合股四頭肌鍛煉治療老年性KOA的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年7月至2012年9月于我院骨科KOA患者84例,其中男性46例,女性38例,年齡54~92歲,平均(73.64±10.68)歲,病程2~45年,平均(18.54±15.68)年;雙側(cè)KOA56例,單側(cè)28例,共140膝。隨機分為實驗組和對照組。治療組男24例,女18例,平均(71.16±8.39)歲,病程(18.12±14.09)年;對照組男22例,女20例,平均(76.12±9.45)歲,病程(18.96±13.16)年。兩組年齡、性別比例以及病程年限方面比較,其差異均無統(tǒng)計學(xué)性意義(P>0.05)。入選標準(根據(jù)2001年版美國風(fēng)濕病學(xué)會KOA診斷標準):1)膝關(guān)節(jié)明顯疼痛;2)出現(xiàn)以下3項以上:①晨僵時間<30 min;②年齡>50歲;③活動時可及關(guān)節(jié)的骨響聲;④關(guān)節(jié)部位骨骼壓痛;⑤關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)代償肥大;⑥關(guān)節(jié)觸診無發(fā)熱;⑦X線檢查發(fā)現(xiàn)骨贅。排除標準(出現(xiàn)以下任何情況之一者可排除):①風(fēng)濕性或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;②既往有膝關(guān)節(jié)置換史;③患肢近半年內(nèi)有手術(shù)史;④伴有未控制良好的高血壓或存在發(fā)生心臟病的危險因素;⑤伴有視力障礙、嚴重骨質(zhì)疏松、嚴重行動受限步行距離<10 m、神經(jīng)精神疾病等,不能完成肌力鍛煉的患者;⑥近1個月有阿片類藥物應(yīng)用史或應(yīng)用皮質(zhì)醇激素、鎮(zhèn)痛藥物等對患膝進行鎮(zhèn)痛治療;⑦依從性差,不愿參與者。所有參加試驗患者在測試前均在詳細告知操作程序與受益和風(fēng)險后,簽署知情同意書。

1.2 治療 ①對每位患者進行健康教育,督促患者控制體重,指導(dǎo)患者日常生活中進行適當?shù)腻憻挘ㄥ憻拸姸群湾憻挿绞?。②?yīng)用推拿、按壓、熱敷等方法對患者進行物理治療,每日治療20~30 min。③指導(dǎo)患者進行股四頭肌功能鍛煉:膝關(guān)節(jié)伸直位時進行靜力性等長收縮訓(xùn)練,在股四頭肌等張訓(xùn)練器上,指導(dǎo)患者循序漸進地進行股四頭肌等張收縮抵抗運動練習(xí);兩種方法結(jié)合,每日分組做25~50次,每次3~5 s,在無痛前提下堅持每日鍛煉。治療組:將1%雙氯芬酸二乙胺乳膠劑應(yīng)用低頻超聲波導(dǎo)入。采用德國西門子公司生產(chǎn)的SONDSTAT-733型超聲治療儀,導(dǎo)入探頭直徑為3 cm;采用北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)雙氯芬酸二乙胺乳膠劑作為耦合劑?;颊呋枷デ瑢Ⅰ詈蟿┩磕ㄓ诨紓?cè)膝關(guān)節(jié)和探頭,采用接觸移動法將雙氯芬酸二乙胺乳膠劑通過超聲波導(dǎo)入組織,超聲頻率為800 kHz,強度設(shè)為以0.8~1.2 W/cm2,每日1次,每次治療8~10 min。對照組應(yīng)用1%雙氯芬酸二乙胺乳膠劑涂于患側(cè)膝關(guān)節(jié)。兩組均10 d為1個療程。

1.3 療效評估 在治療期間患者停用所有其他鎮(zhèn)痛、消炎藥物,治療3個療程后對患者療效進行評估。

1.3.1 疼痛評估 采用視覺模擬疼痛評分法(VAS),對患者平地行走時患膝疼痛程度進行評估。治療前后的平地行走患膝疼痛VAS分值(單位為mm)進行對比,治療后較治療前緩解程度 >40%視作有效〔2〕。

1.3.2 運動能力的評估

1.3.2.1 10 m步行時間〔2〕準備至少16 m長的場地,標記好0、3、13和16 m點?;颊哒驹?點,待聽到“開始”提示后,開始以最快的速度步行到達終點,同時測試員用秒表記錄患者自第一步跨過3 m標記線到最后一步腳跨出13 m標記線之間行走的時間(精確到0.1 s),此即為10 m步行的時間。重復(fù)測3次,最終評定時時間最短的一次,換算成速度值,以“m/s”為單位。

1.3.2.2 5次起坐時間測試〔2〕囑患者坐位,在聽到“開始”提示后以最快的速度完成5次“站起-坐下”的動作,測試者在旁邊用秒表記錄患者完成所需時間(s)。

1.3.3 患者股四頭肌力量測試〔3〕在股四頭肌等張訓(xùn)練器上進行,囑患者坐位,患膝伸直,應(yīng)用砝碼懸掛法測定股四頭肌的最大負荷量。記錄治療前后股四頭肌最大肌力的大小。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料用x±s表示,治療前后采用配對樣本t檢驗,兩組之間采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評估結(jié)果 兩組治療前VAS評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組均與治療前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療后兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。根據(jù)患者疼痛VAS評分結(jié)果,治療組有效38例,有效率90.5%;而對照組有效27例,有效率64.3%,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 運動能力評估 兩組治療前步行速度、5次起坐時間之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組步行速度明顯提高(P<0.05),5次起坐時間明顯縮短(P<0.05)。治療后兩組間步行速度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),組間5次起坐時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 股四頭肌肌力評估 兩組治療后肌力較治療前均有所改善,但治療組更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后各項評估指標對比(x ± s,n=42)

3 討論

KOA是指以膝關(guān)節(jié)的疼痛和穩(wěn)定性減低為主要表現(xiàn),以膝關(guān)節(jié)連接的骨質(zhì)和關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變?yōu)橹饕牟±砀淖兊囊环N疾病〔4〕。好發(fā)于65歲及以上的老年患者,在75歲以上人群中,大于80%可出現(xiàn)KOA的臨床表現(xiàn)〔5〕?;颊哧P(guān)節(jié)的疼痛方式常表現(xiàn)為活動時疼痛加重,如行走痛,站起痛等。常由于患膝疼痛而保護性地減少該關(guān)節(jié)的活動,進而導(dǎo)致患膝靈活性減低,患肢肌肉力量下降,肌肉逐漸出現(xiàn)萎縮,主要表現(xiàn)為步行速度減低、起坐能力下降〔6〕。肌肉的萎縮以股四頭肌為主。由于老年患者常常還伴有高血壓、糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病,日常活動量的減少可進一步導(dǎo)致患者基礎(chǔ)疾病的加重,反過來又促進KOA發(fā)展,成為惡性循環(huán)。在KOA的繼發(fā)性損傷中,股四頭肌的肌肉力量不光是下肢功能的重要體現(xiàn),還對于KOA疾病的進展起著決定作用〔7〕。由此可知,疼痛是KOA的最初也是主要表現(xiàn),因此評價治療效果的好壞,疼痛的評價是必不可少的,目前公認的疼痛評分就是VAS系統(tǒng)。股四頭肌肌力是膝關(guān)節(jié)運動的主要動力,也是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要保證,因此在評價膝關(guān)節(jié)活動功能和穩(wěn)定性時,不僅需要評價其步行能力、起坐能力——膝關(guān)節(jié)的靈活性,股四頭肌的肌力評價也很重要。

KOA患者下肢肌肉力量的減低、肌肉的萎縮對其病程中具有重要意義〔8〕。膝關(guān)節(jié)屈、伸力量的改變關(guān)系到其穩(wěn)定性。患者活動量減低時,膝周韌帶及腱性結(jié)構(gòu)均不同程度地萎縮,進一步降低了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)的失穩(wěn)可進一步致使其關(guān)節(jié)內(nèi)所有的關(guān)節(jié)面原有應(yīng)力分布出現(xiàn)病理性再分布,促使骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的產(chǎn)生,病情逐漸惡化。因此,加強股四頭肌肌力鍛煉、提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,是治療 KOA的關(guān)鍵所在〔9〕。目前已經(jīng)有大樣本的研究證實,關(guān)節(jié)缺少運動時可導(dǎo)致其關(guān)節(jié)軟骨萎縮與剝脫、軟骨下骨組織萎縮暴露及磨損〔10〕。因此,規(guī)律的有氧鍛煉對于KOA患者關(guān)節(jié)功能的維持和恢復(fù)極其重要。好的鍛煉方式有益于關(guān)節(jié)功能,而不適當?shù)腻憻挷粌H收不到應(yīng)有的效果,反而是有害的〔11〕。正確而規(guī)律地進行下肢股四頭肌肌力鍛煉對于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是有益的。強化股四頭肌肌力鍛煉,患者通過主動的、持續(xù)的堅持進行肌肉收縮練習(xí),可以增加肌肉及膝關(guān)節(jié)周圍血運,不僅增強了肌肉力量和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,還因為關(guān)節(jié)的血運增加而促進了關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑液的分泌和循環(huán)加速,從而膝關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)得到改善,以往的損傷部位得到修復(fù),患者恢復(fù)更快〔12〕。

然而在治療KOA的過程中,單進行股四頭肌鍛煉是遠遠不夠的。有研究表明,在關(guān)節(jié)周圍外用消炎藥物(如雙氯芬酸二乙胺、辣椒堿等)可明顯減輕關(guān)節(jié)炎癥及炎癥帶來的疼痛,更有利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)〔13〕。一方面,藥物的有效成分在滲透皮膚進入炎癥區(qū)域后,可以起到減輕炎癥反應(yīng)的作用,緩解了疾病的進程;另一方面,藥物的抗炎癥作用減輕了局部炎性腫脹和疼痛,更有利于患者進行功能鍛煉。超聲波明顯提高了藥物在關(guān)節(jié)周圍軟組織中的滲透性,使其有效成分更容易穿透胞膜,從而藥效得到成倍的增強〔14,15〕。此外,超聲波尚可以直接作用于關(guān)節(jié)周圍處于炎性反應(yīng)的軟組織,特別是纖維結(jié)締組織,可使其纖維結(jié)構(gòu)松弛、組織張力減低,因此具有緩解肌肉組織痙攣、減輕關(guān)節(jié)周圍組織張力、緩和關(guān)節(jié)腔壓力的作用〔16〕。超聲波聯(lián)合消炎藥物治療KOA,既能加速減輕炎癥、緩解疼痛,又能減輕肌肉攣縮、減輕組織張力,使患者長期以來的慢性癥狀得到顯著改善。

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