李素清 劉 平 高 楊 劉金霞 馬小彬

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 承德 067000)

干擾素(IFN)-γ聯(lián)合利巴韋林(病毒唑)在治療慢性丙型肝炎(CHC)經(jīng)常出現(xiàn)骨髓抑制、抑郁、甲狀腺功能異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)，降低患者的依從性和治療效果，而且，副作用的發(fā)生與年齡和性別有一定的相關(guān)性。以往的研究中發(fā)現(xiàn)老年女性患者，甲狀腺功能減退發(fā)生率明顯高于男性和青年患者〔1〕，甚至發(fā)生老年抑郁。本研究探討IFN-γ對Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)的影響并分析其與甲狀腺功能低下的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 54例CHC患者，2006～2008年在我科門診或住院病房行干擾素治療，其中男30例，女24例;年齡18～65歲，平均35.6歲，并按年齡和性別分為3組，老年女性組13例、老年男性組15例和中青年組26例，所以乳腺病例既往無精神疾病及其他身心疾病等遺傳疾病史。治療前進(jìn)行血、尿常規(guī)、肝功能、丙肝病毒抗體、丙肝病毒、甲狀腺功能、腎功能、血糖、自身免疫相關(guān)項(xiàng)目等詳細(xì)檢查，嚴(yán)格按照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》選擇研究對象，排除其他肝炎病毒和HIV病毒感染〔1〕。另外選擇同期體檢的正常人血清20人份，作為正常對照組。

1.2 治療方法 應(yīng)用PEG-IFNα-2a 180μg，每周一次，皮下注射，治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者用藥后不良反應(yīng)，出現(xiàn)自身免疫、骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)者需被迫停藥者，排除在統(tǒng)計分析范圍內(nèi)。所有病例在應(yīng)用干擾素外均應(yīng)用相似的保肝降酶治療藥物，在治療觀察期間沒有服用其他對甲狀腺水平有影響藥物，飲食等。用藥時間48 w。

1.3 甲狀腺素水平的檢測 分別在治療前、治療12 w和治療終點(diǎn)(療程結(jié)束時)，空腹抽取患者靜脈血10 ml，分離血清和外周血單個核細(xì)胞，化學(xué)發(fā)光法檢測血清總?cè)饧谞钕侔彼?T3)、游離三碘甲狀腺氨酸(FT3)、總四碘甲狀腺氨酸(T4)、游離四碘甲狀腺素(T4)、促甲狀腺素(TSH)、甲狀腺球蛋白(TG)試劑盒由美國雅培公司提供，并按說明書要求進(jìn)行操作。

1.4 RT-PCR 分離外周血單個核細(xì)胞，細(xì)胞總RNA抽提藥盒TRIzol(Gibco公司)抽提細(xì)胞總RNA。按SuperscriptⅡ藥盒(Gibco公司)說明書，將mRNA逆轉(zhuǎn)錄為cDNA。β-actin、IFN-γ、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-10引物由上海生工合成。用所得cDNA進(jìn)行RT-PCR反應(yīng)，擴(kuò)增內(nèi)參照β-actin及IFN-γ、TNF-α、IL-4、IL-10，PCR 反應(yīng)條件和引物序列見表 1〔2〕。PCR產(chǎn)物在1.5%瓊脂糖凝膠(含終濃度0.5μg/ml溴乙錠)上電泳，Gel-PRO Analyzer凝膠定量分析軟件進(jìn)行灰度分析，得βactin及4種細(xì)胞因子灰度值，將4種細(xì)胞因子灰度值分別除以β-actin灰度值，從而得到細(xì)胞因子相對含量(%)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 測定結(jié)果采用x±s，應(yīng)用SAS8.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié)果

2.1 治療12 w時各組CHC患者甲狀腺激素水平 治療12 w時，老年女性組與正常對照組比較，TSH升高，T3、T4、FT3、FT4降低(P＜0.05)。老年男性組FT4降低(P＜0.05)。與老年男性組和中青年組比較，老年女性組也出現(xiàn)顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

2.2 PEG-IFN-α2a治療老年女性CHC病人過程中甲狀腺激素水平 應(yīng)用PEG-IFN-α2a治療前和治療結(jié)束后，老年女性CHC患者甲狀腺激素水平與正常對照組比較，TSH升高，T3、T4、FT3、FT4降低，但無顯著性差異，可能與在入選病例中，有2例患者甲狀腺激素水平接近正常低限可能有關(guān)。治療12 w時，患者出現(xiàn)甲狀腺功能減低的表現(xiàn)，TSH升高，T3、T4、FT3和FT4降低，見表3。

2.3 PEG-IFN-α2a治療CHC前后各組Th1/Th2表達(dá)水平的變化 對IFN-α聯(lián)合病毒唑治療12 w時Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)水平進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)治療后Th1類細(xì)胞因子IFN-γ和TNF-α的表達(dá)水平顯著增高，Th2類細(xì)胞因子IL-4和IL-10的表達(dá)水平與治療前相比無顯著性變化，見表4和表5。

表1 Th1/Th2型細(xì)胞因子PCR引物序列擴(kuò)增片段大小及擴(kuò)增條件

表2 PEG-IFN-α2a治療12 w時不同患者甲狀腺激素水平比較(x±s)

表3 PEG-IFNα-2a治療CHC患者前后甲狀腺激素水平比較(x±s)

表4 PEG-IFNα-2a治療CHC患者前后Th1表達(dá)水平的變化(x ± s，%)

表5 PEG-IFNα-2a治療CHC患者前后Th2表達(dá)水平的變化(x ± s，%)

3 討論

Th1和Th2細(xì)胞因子誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)相互抑制、相互調(diào)節(jié)，處于動態(tài)平衡狀態(tài)，維持正常的細(xì)胞免疫和體液免疫功能〔3〕。IFN-α，作為一種炎癥因子，聯(lián)合病毒唑治療CHC的機(jī)制之一是由于IFN-γ能夠激活參與細(xì)胞免疫的IFN-γ、TNF-α、IL-2等Th1細(xì)胞因子，而參與體液免疫反應(yīng)Th2類細(xì)胞因子，比如，IL-4、IL-5、IL-6、IL-10減低或變化不顯著〔4〕，發(fā)揮抗病毒治療作用和免疫調(diào)節(jié)作用的同時，經(jīng)常誘發(fā)甲狀腺功能低下、抑郁和焦慮等嚴(yán)重不良反應(yīng)〔5，6〕，而且甲狀腺功能低下與焦慮和抑郁等神經(jīng)精神癥狀具有一定的相關(guān)性。其原因可能是干擾素作為一種炎性細(xì)胞因子，在這些細(xì)胞因子相互作用下，導(dǎo)致甲狀腺本身出現(xiàn)自身免疫性炎癥，分泌和合成甲狀腺激素功能減退。本研究提示CHC患者的細(xì)胞免疫功能下降，對丙型肝炎病毒清除能力減弱，這可能是造成HCV持續(xù)感染的原因之一，抗病毒治療充分激活了Th1型細(xì)胞免疫反應(yīng)，患者的細(xì)胞免疫功能得到恢復(fù)，并因此獲得了良好的治療效果。與此同時，干擾素治療后老年女性CHC患者更容易出現(xiàn)甲狀腺激素水平下降，可能也與由Th1型細(xì)胞因子產(chǎn)生增多，引起Th1/Th2細(xì)胞因子失衡，上調(diào)甲狀腺濾泡細(xì)胞主要組織相容抗原大分子的表達(dá)，介導(dǎo)細(xì)胞免疫，促進(jìn)甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，并使浸潤的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞激活并釋放IFN-α、IL-1、IL-6等細(xì)胞因子及產(chǎn)生氧自由基，甲狀腺本身出現(xiàn)自身免疫性炎癥，分泌和合成甲狀腺激素功能減退〔5〕。

1 彭文偉.傳染病學(xué)〔M〕.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:15-45.

2 Abayli B，Canataroglu A，Akkiz H.Serum profile of T helper 1 and T helper 2 cytokines in patients with chronic hepatitis C virus infection〔J〕.Turk J Gastroenterol，2003;14(1):7-11.

3 Wan L，Kung YJ，Lin YJ，et al.Th1 and Th2 cytokines are elevated in HCV-infected SVR patients treated with interferon-α〔J〕.Biochem Biophys Res Comm，2009;20(379):855-60.

4 Fujimoto T，Tomimatsu M，Iga D.et al.Changes in the Th1/Th2 ratio during a 24-week course of an interferon alpha-2b plus ribavirin combination therapy for patients with chronic hepatitis C〔J〕.Hepatology，2008;(8 pt2):e432-7.

5 王欣怡，張文彬，劉金霞.干擾素致老年丙型肝炎患者抑郁與甲狀腺功能低下的關(guān)系〔J〕.中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2010;30(9):1194-5.

6 劉振華，李素清，劉金霞.左甲狀腺素對接受聚乙二醇干擾素治療的丙型肝炎患者發(fā)生抑郁焦慮的影響〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)雜志，2010;13(8):2457-9.