| 文 ·本刊記者 朱泰

醫(yī)改的美好初衷

美國總統(tǒng)奧巴馬所在民主黨的政治觀點之一是照顧弱勢群體，因此他推動醫(yī)改的初衷也離不開為更多的不富有美國人提供醫(yī)療保障。奧巴馬表示，醫(yī)改的目的是為那些對現(xiàn)有體制不滿意和沒有保險的人們提供保險。

奧巴馬醫(yī)改的全稱為患者保護與平價醫(yī)療法案（Patient Protection and Affordable Care Act，簡稱PPACA）。醫(yī)改要求所有美國公民都必須購買醫(yī)療保險，否則將需要繳納罰款，除非因宗教信仰或經(jīng)濟困難的原因而被豁免。奧巴馬醫(yī)改對私人醫(yī)保行業(yè)與公共醫(yī)保項目進行了改革，將3,000萬沒有醫(yī)保的美國公民納入了醫(yī)保的覆蓋范圍，法案的施行會增加國家醫(yī)療開支，同時減少聯(lián)邦醫(yī)保開支。

原有的美國醫(yī)保覆蓋面積達美國人口的85%，其中包括個人保險和企業(yè)保險。約一半美國人的保險是由其雇主提供的，剩下的人中，85%人口的醫(yī)保由醫(yī)療保健、醫(yī)療救助、軍人醫(yī)保等公立醫(yī)保提供，僅一小部分人自己購買醫(yī)保。奧巴馬醫(yī)改要求所有保單必須涵蓋門診、急診、孕婦和新生兒照顧、心理健康、慢性病、小兒科等十項內(nèi)容，否則就是違規(guī)。保險項目增加了，意味著服務(wù)更周到，同時也意味著必須有人為之買單。另外，根據(jù)奧巴馬醫(yī)改，2014年開始，每一個美國人都必須有醫(yī)療保險?？偠灾母镏蟮尼t(yī)保體系需要很多錢來填補空缺。

醫(yī)改十年成本約計2萬億美元，改革成本將由目前擁有保險者共同承擔。聯(lián)邦財政根本無力負擔醫(yī)療改革的全部成本，醫(yī)療生產(chǎn)商、高收入階層和地方政府都必須幫忙分擔改革成本。這種制度設(shè)計難免讓醫(yī)改法案受到排斥。

奧巴馬醫(yī)改從誕生到實施經(jīng)歷了無數(shù)坎坷，不僅受到反對黨派共和黨的壓制和聲討，醫(yī)改法案自己也不爭氣，各種問題層出不窮。

網(wǎng)上平臺漏洞百出

2013年10月1日上線的奧巴馬醫(yī)改網(wǎng)站，因為技術(shù)問題多次出現(xiàn)故障，也有用戶抱怨網(wǎng)站用起來很不方便。奧巴馬改革被其自己的網(wǎng)上交易平臺拖了后腿。

根據(jù)網(wǎng)站顯示，在此平臺上購買保險只需要四步：注冊新用戶，遞交申請，選擇方案，登記保險計劃。記者打開Healthcare.gov網(wǎng)站，幾乎所有網(wǎng)頁都能打開，網(wǎng)速也挺快。但是在點擊“創(chuàng)建新用戶”鏈接時，頁面則毫無反應(yīng)。不能否認，或許因為記者身在中國而無法在美國的網(wǎng)站創(chuàng)建賬號，但是，美國用戶紛紛反映創(chuàng)新賬號過程非常繁瑣。另外，在預(yù)覽保險計劃時，網(wǎng)站要求只有注冊用戶才能預(yù)覽自己詳細的保險計劃和支出；非注冊用戶則只能預(yù)覽自己所在領(lǐng)域的保險計劃。從以上兩點就可見如同“二十二條軍規(guī)”似的矛盾，如果創(chuàng)建新賬號很麻煩，則大家會傾向于以瀏覽者的身份預(yù)覽網(wǎng)站，而人們最關(guān)心的莫過于自己需要交多少錢，可這一項卻恰恰不能看見。如果有人想看自己的保險計劃，就必須注冊成為注冊用戶，可注冊用戶的過程卻很麻煩。因此，自網(wǎng)站推出開始，運行一直不盡人意，注冊的用戶數(shù)量遠遠少于預(yù)期。

奧巴馬本人也曾對于網(wǎng)站運行不順利表示無奈。最近，另一個名為HealthSherpa的網(wǎng)站更讓奧巴馬失了顏面。三個美國程序員設(shè)計出一個山寨版奧巴馬醫(yī)改網(wǎng)站。在HealthSherpa網(wǎng)站上，只要郵編輸入正確，通過該網(wǎng)站可以查到該地區(qū)的醫(yī)保計劃以及保險種類。當然，HealthSherpa比醫(yī)保網(wǎng)站簡單得多，相關(guān)服務(wù)也不如醫(yī)保網(wǎng)站豐富，可HealthSherpa受到關(guān)注足以證明，大眾需要一個操作簡單的網(wǎng)上平臺來購買醫(yī)保。

英國《每日郵報》網(wǎng)站的文章稱，美國聯(lián)邦政府在宣傳奧巴馬醫(yī)改的網(wǎng)站項目上投入了3.94億美元，自從2006年以來，奧巴馬醫(yī)改網(wǎng)站的承包商“CGI聯(lián)邦”已經(jīng)獲得6.34億美元資金?？山畠|美元的投資卻不能讓網(wǎng)站正常運轉(zhuǎn)。這一點頗像中國的網(wǎng)上購票系統(tǒng)，或許國家政府很容易在選擇網(wǎng)站承包商方面馬失前蹄。專家稱，網(wǎng)站的問題在后端架構(gòu)上，這導(dǎo)致服務(wù)器超載，網(wǎng)站因此陷入停頓。網(wǎng)頁上偶有語法和排版錯誤。而且，Java腳本錯誤導(dǎo)致瀏覽器顯示的頁面不能正確加載。

一個面向全民的網(wǎng)上平臺，每天導(dǎo)入數(shù)量龐大、來源不同的數(shù)據(jù)，并且必須安全地處理它們，確實不易。網(wǎng)站投資大、效率低，運行不順暢讓奧巴馬很是郁悶。記者在他去教堂的時候也不斷追問，除了表示無奈之外，奧巴馬沒有公布太大力度的改善措施。醫(yī)改網(wǎng)站行政部門在10月25日宣布，網(wǎng)站可望在11月30日以前修復(fù)。

一旦網(wǎng)站出了差錯，則政府機構(gòu)的權(quán)威會被削弱，正如我們所看到的，醫(yī)改網(wǎng)站給奧巴馬醫(yī)改帶來了一場災(zāi)難。

百萬人失去保險

10月末，奧巴馬醫(yī)改網(wǎng)站以官方名義向大眾致歉。“我們知道，消費者急于購買此保險。數(shù)以百萬計的美國人希望通過網(wǎng)站參加醫(yī)療保險，非常報歉網(wǎng)站并沒有像它最初設(shè)想的一樣運行?！贬t(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心管理員Marilyn Tavenner在新聞發(fā)布會上說。

奧巴馬政府剛剛為醫(yī)改網(wǎng)站道了歉，奧巴馬本人又迫不得已出來道歉，因為醫(yī)改讓數(shù)以百萬計的人失去了原有的醫(yī)保。本來，奧巴馬承諾，醫(yī)保改革之后，公民可以根據(jù)自己的意愿選擇是否保留原有醫(yī)保。但是，美國媒體報道，醫(yī)改大面積實施之后，很多公民原有的醫(yī)保被保險公司取消了。原因是，這些人所交的醫(yī)保大多是個人繳納的保費低廉的險種，達不到醫(yī)改之后的標準，因此保險公司無法繼續(xù)其保險。

無論此事是否為奧巴馬所預(yù)見，民眾將其視為總統(tǒng)食言。前總統(tǒng)克林頓在接受網(wǎng)站采訪時說：“我個人認為，即使在法律中作出了改變，總統(tǒng)也應(yīng)該尊重聯(lián)邦政府此前向民眾所作出的承諾，讓民眾得以保留他們已經(jīng)擁有的保險。”

奧巴馬接受NBC新聞的獨家專訪時說：“我很抱歉人們現(xiàn)在的情況是因為購買了我們的保險。 ”“我們必須更努力工作，讓大眾知道我們愿意并且能夠傾聽他們的聲音，我們會想方法處理人們現(xiàn)在的困境?！眾W巴馬還強調(diào)，人們最終會發(fā)現(xiàn)，有醫(yī)改會比沒有它更好。

盡管奧巴馬努力澄清自己的初衷，并給大家規(guī)劃美好未來，但是在最近的一項民意調(diào)查中，他的支持率繼續(xù)下降。奎尼匹克大學(xué)公布的一項最新民意調(diào)查顯示，54%的美國民眾對奧巴馬的表現(xiàn)不滿意，只有39%的人對其表示支持。此前10月公布的民調(diào)中，奧巴馬的支持率為45%。

350萬自己購買醫(yī)療保險的人將失去他們原有的保單。很快，一些小企業(yè)也將面臨此境地。根據(jù)醫(yī)改規(guī)定，雇員人數(shù)50人以下的小企業(yè)不被強制購買醫(yī)改中的醫(yī)保項目。如果這些小企業(yè)購買了醫(yī)改的保險項目，則會導(dǎo)致提供給個人的保險項目被終止。如果小企業(yè)在2013年年底之前更新了保險單，則這些保險項目不會被授權(quán)到下一年整年。從2014年10月開始，會有小企業(yè)收到保險被取消的通知。盡管奧巴馬醫(yī)改僅僅對50人以下的一部分小企業(yè)產(chǎn)生影響，但是其影響范圍不能小覷，受影響的人數(shù)會超過個人保險業(yè)務(wù)的受影響者。

這些小企業(yè)有兩個選擇：一是購買符合奧巴馬醫(yī)改條件的保險，二是讓員工以個人身份加入到奧巴馬醫(yī)保中。無論怎樣，小企業(yè)保費增加是無可避免的。美國幾大保險公司之一安泰保險金融集團就曾在其市場報告中提到，小企業(yè)的保費增加體現(xiàn)在某些項目中，比如“必要的健康津貼”、“最大賠付額度”。另外，結(jié)合新的稅收和收費政策，以及評分標準等因素，保費將大幅增加。安泰首席執(zhí)行官Mark Bertolini預(yù)計，到2014年，個人或小企業(yè)的保費將增加20-50%。

奧巴馬醫(yī)改的目的很明確，但推行下去困難重重，因為醫(yī)改法案已然樹敵太多?，F(xiàn)在奧巴馬政府在積極修復(fù)網(wǎng)站，也進行了政策調(diào)整，允許被取消的保單的效力延長一年，而不需要繳納罰款。奧巴馬只能期待不出現(xiàn)更多的麻煩。