蘇 銘，張 俊

(貴航貴陽(yáng)醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)，550006)

2009年10月至2012年10月我院使用腹腔鏡技術(shù)配合硬膜外穿刺針及改制的克氏針行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝125例，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組125例患兒中男102例，女23例;2～13 歲;平均(5.24 ±3.06)歲。單側(cè)疝 112 例(89.6%)、雙側(cè)13例(10.4%)，其中隱性疝 3例。腹股溝斜疝 120例(96%)、直疝5例(4%)。

1.2 主要器械 5 mm或10 mm腹腔鏡，硬膜外穿刺針作送線針，改制成帶倒鉤的克氏針(圖1)。

1.3 手術(shù)方法 臍部置入5 mm或10 mm腹腔鏡。鏡下找到患側(cè)內(nèi)環(huán)口，于內(nèi)環(huán)口外緣體表投影處用尖刀切開(kāi)皮膚1 mm，先后經(jīng)此切口穿入帶線的硬膜外穿刺針及改制帶倒鉤的克氏針，分別縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周腹膜、外半周腹膜各3針，用克氏針將縫線由腹腔內(nèi)帶出，使內(nèi)環(huán)口成一荷包縫合，將陰囊內(nèi)的氣體擠入腹腔后，結(jié)扎縫線，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，線結(jié)留置切口皮下。解除氣腹，撤出腹腔鏡，結(jié)束手術(shù)。因切口較小，無(wú)需縫合。

圖1 改制的克氏針

2 結(jié)果

本組125例均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間10 ～20 min，平均(15.13 ±3.02)min;患兒手術(shù)當(dāng)天清醒后即可進(jìn)食，并自解小便;術(shù)后2～4 d出院，術(shù)后平均住院(3.12±1.04)d，均未使用鎮(zhèn)痛藥物，切口甲級(jí)愈合率100%;術(shù)后隨訪率100%，隨訪5～24個(gè)月，平均(15.32±5.16)個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，患者滿意度100%。

3 討論

傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)一直是治療小兒腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其理由是小兒腹股溝區(qū)并無(wú)肌肉薄弱因素;即使腹壁有薄弱處，以后也可通過(guò)發(fā)育得到加強(qiáng)［1］;單純疝囊高位結(jié)扎完全可解決問(wèn)題。但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有一個(gè)無(wú)法回避的問(wèn)題，即腹股溝疝的疝囊被精索各層所包繞，蔓狀靜脈叢在其前外側(cè)，輸精管、動(dòng)脈在其后內(nèi)側(cè)，經(jīng)腹壁切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)必然經(jīng)過(guò)上述組織，破壞了腹股溝管的結(jié)構(gòu)，有可能損傷精索血管、神經(jīng)、提睪肌等組織結(jié)構(gòu)，甚至造成嚴(yán)重并發(fā)癥。而腹腔鏡內(nèi)環(huán)口荷包縫扎術(shù)，內(nèi)環(huán)口及其周?chē)难堋⑤斁芮逦梢?jiàn)，縫合內(nèi)環(huán)口時(shí)完全可避開(kāi);同時(shí)無(wú)需切開(kāi)腹股溝管，腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)不被破壞，精索神經(jīng)、血管及提睪肌亦不會(huì)受損傷。1982年Ger［2］首先嘗試了腹腔鏡手術(shù)關(guān)閉內(nèi)環(huán)口的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。1987年El-Gohary［3］首先報(bào)道腹腔鏡小兒斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)。同年劉衍民等［4］也在國(guó)內(nèi)率先報(bào)道了腹腔鏡腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)。從臨床實(shí)踐上進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的可行性、安全性。

2009年10月至2012年10月我院使用腹腔鏡技術(shù)配合硬膜外穿刺針及改制的克氏針行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝125例，效果良好，無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后隨訪無(wú)一例復(fù)發(fā)。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，此術(shù)式損傷小，操作簡(jiǎn)單，平均約15 min即可完成手術(shù);術(shù)后患兒康復(fù)快，術(shù)后平均住院約3 d;腹部不留手術(shù)瘢痕，更容易被接受。

我們認(rèn)為，使用腹腔鏡技術(shù)配合硬膜外穿刺針、改制的克氏針行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)避免了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)容易損傷精索及輸精管的不足;(2)操作簡(jiǎn)單，容易掌握，可行性更強(qiáng);(3)與其他腹腔鏡手術(shù)相比，腹部?jī)H臍部一個(gè)5 mm或10 mm切口，術(shù)后手術(shù)切口隱蔽性更強(qiáng)，基本達(dá)到腹壁無(wú)疤痕，微創(chuàng)效果更顯著;(4)取材方便，硬膜外穿刺針可直接使用，克氏針改制也較容易，術(shù)中使用改制克氏針帶線進(jìn)出自由，簡(jiǎn)化了完全腹腔鏡下手術(shù)的操作步驟。術(shù)中應(yīng)注意以下方面:(1)氣腹壓力應(yīng)維持在6～8 mmHg，既能滿足手術(shù)操作所需的空間，又不會(huì)造成不良影響，血?dú)獠粫?huì)發(fā)生異常變化;(2)鏡下應(yīng)辨清內(nèi)環(huán)口周?chē)难堋⑤斁?，只縫扎內(nèi)環(huán)口周邊腹膜，穿刺縫合時(shí)針距盡量縮短，避免荷包結(jié)扎時(shí)出現(xiàn)空隙;(3)縫扎內(nèi)環(huán)口時(shí)應(yīng)在真正意義的高位進(jìn)行，以免復(fù)發(fā)。有學(xué)者［5］利用腹腔內(nèi)臍正中襞覆蓋內(nèi)環(huán)口加強(qiáng)治療效果的方法可以借鑒;(4)術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)是否存在隱性疝，以免遺漏;本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性疝3例，占2.4%，術(shù)中均得到及時(shí)處理，避免了術(shù)后隱性疝發(fā)作時(shí)的再次手術(shù);(5)結(jié)扎內(nèi)環(huán)口荷包縫合線前，應(yīng)先將陰囊內(nèi)積氣擠入腹腔，以免術(shù)后發(fā)生陰囊積氣;(6)手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)先排氣，后退Trocar，以防止大網(wǎng)膜等組織因殘余氣腹壓力而疝出。

綜上所述，使用腹腔鏡技術(shù)配合硬膜外穿刺針、改制的克氏針行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝操作簡(jiǎn)單、易學(xué)，手術(shù)切口少而小，術(shù)中損傷輕，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快，術(shù)后腹部基本無(wú)瘢痕，因此深受歡迎。同時(shí)，此技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較短，安全性較高，手術(shù)效果明顯，復(fù)發(fā)率較低，值得臨床推廣。

［1］ 佘亞雄.小兒外科學(xué)［M］.上海:上海科技出版社，1978:309-313.

［2］ Ger R.The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac.Preliminary communication［J］.Ann R Coll Surg Engl，1982，64(5):342-344.

［3］ El-Gohary MA.Laparoscopic ligation of inguinal hernia in girls［J］.P Pediatric Endosurgery ＆ Innovative Techniques，1997，1(3):185-188.

［4］ 劉衍民，侯東升，孫北望，等.經(jīng)微型腹腔鏡行腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1997，3(3):52.

［5］ 陳開(kāi)運(yùn)，向國(guó)安，王漢寧，等.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合臍正中襞覆蓋內(nèi)環(huán)治療小兒腹股溝斜疝［J］.中華外科雜志，2007，45(3):207-209.