孫雪峰，武潤桃，王佳旭，王會賓，李曉麗，陳寶霞，任 輝，魯 蓓，高曉平，石玉寶

（1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 宣化075100；2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院康復(fù)科，河北 宣化075100；3.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院功能科，河北 宣化075100；4.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院口腔頜面外科，河北 宣化075100；5.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院外科，河北 宣化075100）

瘢痕是人體在修復(fù)創(chuàng)傷時的必然產(chǎn)物，可以說，有創(chuàng)傷必然有瘢痕。無論是國內(nèi)和國外，大量學(xué)者都在進行研究，希望徹底消滅瘢痕，但是到目前為止，還是醫(yī)學(xué)科學(xué)界尚未解決的疑難病癥。目前，微創(chuàng)無痕這一手術(shù)方式在歐美正有蓬勃發(fā)展的趨勢[1]。如果誰的手術(shù)能真正做到微創(chuàng)無痕，也就達到美容外科的極致標(biāo)準(zhǔn)，這也將成為國際臨床外科的發(fā)展趨勢。世界各國專家學(xué)者從不同角度進行了大量研究，從細胞學(xué)、分子生物學(xué)、免疫機制、生長因子調(diào)控等多方面取得了卓有成效的成果，并應(yīng)用在瘢痕的治療上，取得了一定療效[2]。

創(chuàng)傷愈合過程必然產(chǎn)生瘢痕，在人體的自衛(wèi)體系中，瘢痕愈合占有重要位置。創(chuàng)口愈合時通過皮膚瘢痕組織生成來連接創(chuàng)口的兩側(cè)，使皮膚連續(xù)性得以恢復(fù)并實現(xiàn)衛(wèi)護功能。皮膚的愈合主要經(jīng)歷滲出階段、膠原階段及成熟階段3個階段[2]：①滲出階段：歷時約4～5d，臨床表現(xiàn)為局部紅腫，創(chuàng)口部滲出，滲出液含吞噬細胞、血漿、淋巴液等，通過吞噬、吸收及組織自溶過程，清除創(chuàng)口沾染的細菌、異物、壞死組織等，最后通過纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使創(chuàng)口的表層和深層粘合在一起；②膠原階段：臨床表現(xiàn)為創(chuàng)痕微紅、質(zhì)韌，稍隆起，常伴有痛癢等癥狀，成纖維細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞逐漸增殖，產(chǎn)生大量膠原纖維。膠原纖維為3肽鏈螺旋結(jié)構(gòu)，其韌性高，可增強創(chuàng)口的抗張力，在第2～3周時膠原纖維成為瘢痕的主要成分；③成熟階段：臨床表現(xiàn)為顏色呈粉白或淡褐色，較柔軟，平坦，痛癢癥狀消失，膠原纖維在膠原作用下，在合成的同時，也在分解；但合成高于分解，約一個月后，分解代謝與合成代謝漸趨平衡。后成纖維細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細胞，膠原纖維有序排列，毛細血管數(shù)量減少后出現(xiàn)閉塞，皮膚瘢痕發(fā)生退行性變化。創(chuàng)傷瘢痕大約在創(chuàng)傷6個月后趨于穩(wěn)定，創(chuàng)傷12個月后不再明顯進展[3－6]。

1 影響創(chuàng)傷瘢痕形成的全身因素[7－8]

1.1 種族

各個人種都會發(fā)生瘢痕，但有色人種發(fā)生率高，如在黑人中瘢痕疙瘩的發(fā)生率為白種人的6～18倍。這可能與遺傳因素有關(guān)。

1.2 年齡

胎兒創(chuàng)傷愈合后一般不會產(chǎn)生瘢痕。年輕人較老年人創(chuàng)傷愈合后產(chǎn)生瘢痕的幾率明顯增高，且同一部位的瘢痕或瘢痕疙瘩的增生厚度年輕人較老年人厚。這可能與胎兒組織損傷修復(fù)過程急性炎癥階段不明顯、成纖維細胞形成少、膠原沉積不多，年輕人組織生長速度快，受創(chuàng)傷后的反應(yīng)強烈，且年輕人皮膚張力大于老年人等因素有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計10～20歲人群瘢痕的發(fā)生率最高，占64.4%。

1.3 皮膚色素

瘢痕的產(chǎn)生與皮膚色素有密切關(guān)系。如瘢痕常產(chǎn)生在色素集中的身體部位，如頭頸部等，而在色素含量較少的部位，如手掌或足底較少產(chǎn)生瘢痕。

1.4 一般狀況

如貧血、微量元素平衡失調(diào)、維生素缺乏、營養(yǎng)不良、糖尿病等因素，都會延長傷口愈合的時間，不利于傷口愈合，而利于瘢痕的發(fā)生。

1.5 個體體質(zhì)

瘢痕疙瘩常呈現(xiàn)家族性，對于出現(xiàn)瘢痕疙瘩的患者，其不同時期、不同部位產(chǎn)生的瘢痕均表現(xiàn)為瘢痕疙瘩，說明瘢痕疙瘩的產(chǎn)生可能與個體體質(zhì)有關(guān)。

1.6 代謝狀態(tài)

孕婦和青少年發(fā)生瘢痕和瘢痕疙瘩的幾率較高，這可能與其垂體功能狀態(tài)好，黑色素細胞刺激激素、甲狀腺素、雌激素等激素分泌旺盛有關(guān)，與代謝旺盛也相關(guān)。

1.7 部位

雖然任何損傷深及皮膚網(wǎng)狀層均可形成瘢痕，但對于不同位置創(chuàng)傷，瘢痕和瘢痕疙瘩的發(fā)生情況是不同的，有些部位形成瘢痕不太明顯，且瘢痕疙瘩發(fā)生率低，如眼瞼、背部下方、外生殖器等處；有些部位如下頜、三角肌、上背部、胸前、肘部、膝部、髖部、足背與踝部等處則易發(fā)生瘢痕與瘢痕疙瘩。這可能與身體不同的部位活動多少不同、皮膚張力不同有關(guān)，活動多、皮膚張力大，發(fā)生瘢痕與瘢痕疙瘩的可能性就大。

1.8 皮膚張力線影響

1973年Borges繪制出皮紋線與張力線。表明切口或傷口若平行于該線，創(chuàng)緣所受張力較小，則創(chuàng)面愈合后瘢痕較小，反之瘢痕則較大。

2 瘢痕形成的外在因素[9－13]

2.1 傷口與手術(shù)切口

①據(jù)研究，若傷口與手術(shù)切口與張力松弛線平行，瘢痕的發(fā)生率就低；②若切口與該線垂直，瘢痕的發(fā)生率就高；③手術(shù)切口于皮膚表面垂直切開時，愈后瘢痕最細，切開時刀片與皮膚表面的傾斜度越大，真皮的瘢痕就越寬，愈后瘢痕就越粗大明顯。

2.2 創(chuàng)面異物

灰塵、滑石粉、棉花纖維、含渣外用藥物、線結(jié)等異物，可刺激瘢痕組織增生，易形成瘢痕或瘢痕疙瘩。

2.3 感染

創(chuàng)面感染可增加瘢痕的發(fā)生率，創(chuàng)面感染后，炎細胞浸潤，細菌毒素消耗了大量多糖，使成纖維細胞及肌成纖維細胞增多，肉芽組織增生，形成增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。通常，感染越重，愈合時間越長，形成瘢痕越明顯。

2.4 創(chuàng)面血腫

創(chuàng)面血腫易導(dǎo)致感染，可嚴(yán)重影響傷口愈合，增加瘢痕與瘢痕疙瘩的發(fā)生率。

2.5 損傷的深度

若損傷僅達表皮或真皮淺層，不會留下瘢痕，若損傷達真皮網(wǎng)狀層，傷口愈合后可能產(chǎn)生瘢痕。

2.6 創(chuàng)面修復(fù)的方法

對于小創(chuàng)面，對齊創(chuàng)緣直接縫合效果較好。若創(chuàng)面較大，采用皮瓣修復(fù)的效果優(yōu)于皮片移植。若令其自行愈合，必定會出現(xiàn)瘢痕增生。

2.7 創(chuàng)面修復(fù)的時間

創(chuàng)面愈合越快，瘢痕的發(fā)生率就越低。Deitch研究發(fā)現(xiàn)在傷后10d內(nèi)創(chuàng)面愈合出現(xiàn)瘢痕的幾率為0%～6%；若為傷后10～14d愈合，瘢痕發(fā)生的幾率為4%～19%；若傷后14～21d愈合，瘢痕發(fā)生約為30%～35%，且大多為增生性瘢痕；若愈合其超過21d，瘢痕的發(fā)生率高達50%～83%。還有人報道若創(chuàng)面暴露2～4周，在成纖維細胞中肌成纖維細胞占40%～50%，易形成明顯瘢痕。

2.8 慢性刺激

傷口瘢痕可因日光照射、搔抓、摩擦等慢性刺激而增生。

2.9 治療方法的影響

治療方法不當(dāng)或治療失誤均可引起瘢痕增生及瘢痕疙瘩，例如手術(shù)方法不妥，術(shù)后包扎固定不牢固，創(chuàng)面愈合后未進行適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療及功能鍛煉等。

3 微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)要點

3.1 通過動物實驗途徑培訓(xùn)外科縫合基本技能，掌握微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)

配備頭戴式光源保證良好的視線，佩戴眼鏡式2～4倍可調(diào)手術(shù)放大鏡保證手術(shù)視野及清晰度，采用顯微外科及整形外科微創(chuàng)手術(shù)器械，不同型號單包針線一體高分子精細縫合線，人為設(shè)計不同類型創(chuàng)傷，采用多種不同縫合方式，練習(xí)縫合技術(shù)，統(tǒng)一提高微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)技巧，利于后期臨床資料統(tǒng)計對比。

3.2 完全、徹底清創(chuàng)各種創(chuàng)傷傷口是預(yù)防瘢痕的關(guān)鍵

先期應(yīng)用生理鹽水清洗傷口，視創(chuàng)傷口大小再配制1%利多卡因10～40mL，加少量鹽酸腎上腺素（約1∶200 000～500 000）于局麻藥中，可減少局麻藥的吸收而延長其藥效，并減少其毒副作用，亦可減少手術(shù)部位的出血及滲出。再加入曲安奈德0.25（10mg）～1mL（40mg），早期具有抗炎、抗過敏作用[3－4]，后期抑制瘢痕疙瘩成纖維細胞增殖及Ⅰ、Ⅲ型膠原的合成，促進細胞凋亡而抑制病理性瘢痕生長[5]?；靹蚝筮x用2.5mL細針注射器于創(chuàng)傷口邊緣皮下行局部浸潤麻醉，沿創(chuàng)口邊緣分層注射局麻藥，推藥前先回抽，防止藥液直接進入血管。若需浸潤遠方組織，穿刺針應(yīng)由上次已浸潤過的部位刺入，以減少穿刺疼痛。麻醉成功后，用微齒鑷于真皮下牽拉開創(chuàng)口，盡量減少夾持皮膚層。應(yīng)用3%過氧化氫液清洗創(chuàng)口深部，進一步止血及減少滲出，生理鹽水再次反復(fù)沖洗，清創(chuàng)異物及積血，為縫合傷口做好準(zhǔn)備。傷口較深要分層縫合，充分閉合術(shù)腔，腔隙大或滲出多，要放置引流?？p合肌層，視力量大小選用1－0或4－0尼龍絲線縫合。創(chuàng)口無明顯張力，用5－0可吸收線皮下倒梨型外翻縫合，將線結(jié)置于深部組織內(nèi)，皮膚應(yīng)用7－0快速吸收線皮內(nèi)對位縫合，若創(chuàng)口不長，皮下縫合后創(chuàng)口皮緣對合良好，可不用皮內(nèi)縫合，減少真皮層損傷，局部減張膠貼牽拉，加壓包扎即可。若創(chuàng)傷口邊緣不齊或皮膚挫傷嚴(yán)重，在不影響功能情況下可用手術(shù)刀垂直皮膚切齊創(chuàng)緣，還有手術(shù)切除部分病理皮膚的，視張力情況將切緣向兩側(cè)游離，于距切緣至少1cm處皮下皮內(nèi)遠處減張縫合，減張時采用3－0或4－0可吸收皮針縫線，由皮下深層組織入針，于皮下游離處距創(chuàng)口邊緣≤1cm處出針，于距切緣＞1cm處皮下皮內(nèi)穿過真皮縫合一針，穿真皮處要形成局部凹陷，縫線于皮下分離層到達創(chuàng)口對側(cè)按同樣距離先穿越真皮層留下局部凹陷后對位于皮下深層組織出針，做到雙側(cè)對位對稱拉攏縫合，力量適中，將線結(jié)埋入深層組織內(nèi)。一般切口3～4針，否則異物局部炎性反應(yīng)大，甚至影響局部血運，在此基礎(chǔ)上采用5－0或7－0快速吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合，關(guān)閉切口。

3.3 主要技術(shù)原則

使用微型器械及微創(chuàng)美容縫合線，配備專用光源及手術(shù)放大鏡，保證視野清晰，保證創(chuàng)口真皮層盡量減少不必要的創(chuàng)傷，清創(chuàng)、止血充分，分層閉合創(chuàng)口，真皮下減張，將創(chuàng)口皮膚層張力降至最低。

4 圍瘢痕期干預(yù)治療措施

目前，公認(rèn)的有效預(yù)防瘢痕生長的方法很多，可根據(jù)醫(yī)院條件及當(dāng)?shù)鼐用竦慕?jīng)濟條件在創(chuàng)傷圍瘢痕期采取措施。

4.1 已于局部麻醉時應(yīng)用少量曲安奈德局部注射，早期具有抗炎、抗過敏作用，后期抑制瘢痕疙瘩成纖維細胞增殖及Ⅰ、Ⅲ型膠原的合成，促進細胞凋亡而抑制病理性瘢痕生長，使用時計量應(yīng)嚴(yán)格控制，藥量太大，治療后皮膚常留下不同程度的色素沉著或脫失，影響美觀[6]。若患者創(chuàng)口區(qū)于術(shù)后1～6個月發(fā)現(xiàn)瘢痕增生，可續(xù)用曲安奈德瘢痕區(qū)注射，注射時曲安奈德1mL加2%利多卡因3mL及布比卡因1mL，并充分混勻后在疲痕內(nèi)與基底部注射，可使增生的瘢痕變平，痛癢感減輕或消失。一般每10天注射1次，6次一療程，但如注射過多可能會產(chǎn)生一些副作用。

4.2 創(chuàng)口縫合后，局部油紗覆蓋，外敷無菌紗布12層，加壓包扎，利于減少創(chuàng)口滲出，便于創(chuàng)口皮緣對位愈合。術(shù)后隔日換藥，去除引流，面頸部創(chuàng)口5日拆除固定引流縫線。術(shù)后8～10d，若創(chuàng)口無感染或滲出，應(yīng)用硅凝膠膜貼覆片貼覆于創(chuàng)口上方，并應(yīng)用彈力繃帶加壓干預(yù)治療。硅凝膠膜每天使用8～24h，可取下清洗，晾干再用，無粘性后丟棄。期間加用局部涂抹抑制瘢痕生長藥膏，如賽迷奧疤痕凝膠、舒痕、積雪苷軟膏等，療程6個月。創(chuàng)面愈合后盡早開始加壓。內(nèi)層壓力以1.3～2.0kPa（10～15mmHg）為宜：也有人認(rèn)為＞3.3kPa（＞25mmHg）效果更好，一般連續(xù)加壓3～6個月。

4.3 口服積雪苷片，成人一次2片，一日3次，促進創(chuàng)傷愈合。

4.4 不同階段與患者傷口愈合的不同情況采用不同的物理因子進行干預(yù)治療。如在炎癥滲出期 （術(shù)后1周）給予生物頻譜照射，傷口＞2cm，采用WS－ШA型周林頻譜治療儀，每次照射30min，體表溫度控制在35～38℃，距離30cm；或He－Ne激光照射，傷口＜2cm，距離7cm，每次照射1～3min。組織紅腫期 （術(shù)后2～3周）給予超短波治療，微熱量，每次15min。瘢痕形成期 （術(shù)后3周以后）給予10%碘化鉀局部導(dǎo)入10%碘化鉀溶液，浸濕主電極襯墊濾紙上，接直流電療機陰極，輔電極對置于病變區(qū)相對應(yīng)部位上，與陽極相聯(lián)，電極面積根據(jù)病變范圍而定，電流密度0.05～0.1mA·cm－1，1次／d，20min／次，10次一療程，2～3個療程，間隔1周。

5 臨床檢測評價手段

有關(guān)瘢痕的評估方法，國內(nèi)、外文獻報道較多[7－8]，目前國際通用的方法為溫哥華瘢痕量表法 （Vancouver scar scale，VSS）[9]：①色澤：皮膚顏色與身體其他部位比較近似正常為0分；色澤較淺為1分；混合色澤為2分；色澤較深為3分；②血管分布：瘢痕膚色與身體正常膚色近似0分；膚色偏粉紅1分；膚色偏紅2分；膚色呈紫色3分；③厚度：正常位0分；＞1mm為1分；1～2mm為2分；2～4mm為3分；＞4mm為4分；④柔軟度：正常為0分；柔軟的 （在最少阻力下皮膚能變形的）為1分；柔順的（在壓力下能變形的）為2分；硬的 （不能變形的，移動呈塊狀，對壓力有阻力）為3分；彎曲 （組織如繩狀，皮膚愈合瘢痕伸展時會退縮）為4分；攣縮 （瘢痕永久性短縮致殘廢與扭曲）為5分；總分最高15分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高說明皮膚愈合瘢痕越重，反之越輕。

除溫哥華量表外，臨床還有多種評估方法，對瘢痕顏色、厚度、質(zhì)地和硬度做出評估[1]。①Beausang在評估瘢痕顏色將量化標(biāo)準(zhǔn)定為無、輕微、明顯、非常明顯四項，并認(rèn)為皮膚顏色與血流量相關(guān)，其血流量的首選評估工具為激光－多普勒血流儀[10－11]；②瘢痕厚度與增生程度相關(guān)，包括瘢痕總厚度及突出部位厚度，Hamilton量表[12]對突出厚度測量，得出有效數(shù)據(jù)，但該量表需要大樣本。后Alexander[13]采用超聲測定瘢痕厚度，后采用高頻超聲方法，具有較高分辨率；③對瘢痕質(zhì)地評估常見為Hamilton和Smith量表[14－15]，利用瘢痕輪廓測量法進行評估[4]。對瘢痕硬度的評估最常用的除VSS外還有壓力測量法[16]，但其可靠性較差。

有研究采用國際通用的方法溫哥華瘢痕量表法做為主觀測評手段，結(jié)合超高頻超聲 （UBM）檢查客觀數(shù)據(jù)，其頻率為 （20～50MH），其分辨率為50μm，具有較高的分辨率，可準(zhǔn)確探查厚度[17－18]，增加了實驗數(shù)據(jù)的說服力。

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