楊靖文

（北京市東城區(qū)和平里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，北京 100013）

抑郁／焦慮與軀體疾病息息相關(guān)，互為因果，抑郁／焦慮可能是軀體疾病的一種直接后果，也可能誘發(fā)或促發(fā)軀體疾?。煌瑫r，軀體疾病可以表現(xiàn)出抑郁／焦慮等精神癥狀，而抑郁／焦慮亦可表現(xiàn)為各種軀體不適的癥狀。抑郁／焦慮加重了軀體疾病的痛苦，病人常因伴有抑郁情緒而延誤了軀體疾病的治療甚至導致療效不佳。

國外研究表明抑郁／焦慮普遍存在于中風病人 （18%～61%）［1］、冠心病病人 （20%～60%）［2］、功能性胃腸疾病病人 （49%）［3］和產(chǎn)后婦女 （15%～25%）［2］身上，如果不及早診治，對病人、家屬、甚至社會經(jīng)濟都會帶來沉重負擔。內(nèi)科門診就診患者中以胸悶、胸骨縮窄感、嗓子發(fā)堵、呼吸困難、過度換氣、肌緊張、出汗、頭暈、雙腿無力感、惡心、腹部不適、感到軀體失去平衡站不穩(wěn)甚至要昏倒的感覺等癥狀就診，多數(shù)患者已經(jīng)過當?shù)蒯t(yī)院多方診治效果不佳，甚至癥狀遷延多年，已造成家庭生活嚴重負擔，對工作影響巨大，由各門診醫(yī)生予以篩查，除外心、肺、腦及消化系統(tǒng)嚴重器質(zhì)性病變后，由專業(yè)醫(yī)生使用漢密爾頓抑郁量表 （HAMD）、漢密爾頓焦慮量表 （HAMA）評定這部分病人均存在不同程度的抑郁、焦慮，統(tǒng)計約占內(nèi)科門診就診病人的1／4，且經(jīng)過帕羅西汀、黛力新等治療后收到了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011-11—2012-02月從就診的1000多名心血管＼神經(jīng)內(nèi)科及消化科門診患者中由各診室專家除外了嚴重器質(zhì)性病變且既往經(jīng)各級醫(yī)院多次診治效果不佳，由各診室專家篩選后開單送心理門診檢查的240例患者，所有病人均使用漢密爾頓抑郁量表 （HAMD），漢密爾頓焦慮量表 （HAMA）評定后這部分病人均存在不同程度的抑郁、焦慮。其中男82例，女158例；年齡28～75歲，平均51歲。心血管和呼吸系統(tǒng)癥狀為主的占56%，以頭暈、頭痛、雙腿無力感、感到軀體失去平衡站不穩(wěn)甚至要昏倒等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的占32%，惡心、腹部不適等消化道癥狀為主的占14%。焦慮量表＞21分的60例，14～21分的130例，7～14分50例，＜7分的0例；抑郁量表＞24分10例，17～24分的60例，7～17分的150例，＜7分的20例。

1.2 治療方法

進行適當?shù)男睦硎鑼?，以減輕對軀體癥狀的過度關(guān)注與擔心。藥物治療：由內(nèi)科醫(yī)生給藥，以焦慮為主的給予口服帕羅西汀，伴有較重抑郁的加用黛力新，根據(jù)病情調(diào)整劑量。療效評定：6周后，仍采用漢密爾頓焦慮量表 （HAMA），漢密爾頓抑郁量表 （HAMD）進行評定，并進行對比分析。得分＜8分者為治愈，減少5分者為好轉(zhuǎn)。治愈率71.5%，顯效率18.2%，進步5.4%，無效2.4%。

2 討 論

診斷患者的癥狀是否由心理疾病引起需要完全排除器質(zhì)性疾病，但現(xiàn)在各種檢查手段的應(yīng)用使得很難找到身體沒有一點兒問題的情況，但如何來解釋患者的臨床癥狀是否由這些問題引起則有時會困難得多。筆者接診過這樣一位患者，患者男58歲，反復胸悶胸痛2年，住院檢查冠脈造影顯示3支病變，但狹窄程度都不超過50%，用各種冠心病藥物治療，效果不佳。仔細詢問病史患者胸悶、胸痛癥狀常常發(fā)生在晚上，與活動無關(guān)，且睡眠不佳，容易緊張，內(nèi)心對冠心病有較強烈的擔憂，漢密爾頓量表焦慮21分，抑郁量表16分，考慮患者癥狀由心理障礙引起，帕羅西汀治療1個月后患者睡眠改善，緊張緩解，尤其是胸悶、胸痛完全消失。通過輔助檢查發(fā)現(xiàn)有問題就輕易診斷和解釋患者疾病司空見慣，如心電圖檢查有ST-T改變就診斷為冠心??；24h心電圖檢查有一些早博就認為是心悸的原因，有心肌炎可能；CT檢查有腔隙性腦梗就認定頭暈由此引起等等，這種現(xiàn)象在社區(qū)門診及基層醫(yī)療單位普遍存在。而且患者也更愿意以軀體疾病來解釋臨床上諸多癥狀，軀體疾病習慣依靠輔助檢查來診斷疾病，而心理障礙診斷缺乏實驗室檢查手段，這使基層醫(yī)生很難判斷出對患者的癥狀究竟有多少是由器質(zhì)性疾病引起，又有多少是由心理障礙引起。更為有害的觀念是以往在基層即使認識到病人有心理障礙方面的問題而不認為是病，只是心理問題，對病人不會造成多大損害而無需治療，或認為一旦患者有器質(zhì)性疾病，其有抑郁或焦慮反應(yīng)是正常的，而不管其嚴重程度、持續(xù)時間如何和有無其他不能用原發(fā)性疾病解釋的軀體癥狀。大型綜合醫(yī)院已對該心理問題引起足夠的重視，從而使許多曾輾轉(zhuǎn)就醫(yī)而未果的疑難患者獲益，也使來此學習進修的基層醫(yī)生對患者的心理問題造成的軀體癥狀有了進一步的認識，從而能夠更好的指導廣大患者解決由此問題造成的巨大痛苦，減少醫(yī)療資源的浪費及不必要的經(jīng)濟負擔。

另據(jù)國內(nèi)文獻報道［4］，實際上罹患心理障礙的患者中只有20%～30%可能有較明顯的心理情緒方面的問題而前往心理門診就醫(yī)，而高達70%～80%患者卻因有突出的軀體癥狀而到綜合醫(yī)院就醫(yī)。在我國的綜合醫(yī)院和各類基層衛(wèi)生保健機構(gòu)調(diào)查顯示，有25%～40%的患者有心理問題或伴有心理問題，以往報道綜合醫(yī)院的總的識別率只有21%，治療率只有10%，相關(guān)研究顯示對驚恐障礙的誤診率甚至高達100%，致使驚恐障礙患者在得到正確診斷之前，常常在一般醫(yī)療機構(gòu)找過10個以上的醫(yī)生，花費了10年以上的時間，確診前平均醫(yī)療費用高達2.67萬元。2008年1項調(diào)查顯示，在能代表芬蘭人口學特征的5 993名15至75歲的居民中，557例 （9.3%）在調(diào)查之前12個月內(nèi)曾患抑郁癥，但僅有151例 （27%）曾因抑郁癥狀而就診，其中16%就診于精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)，11%就診于全科醫(yī)生，在406例未就診患者中，84%不承認自己有心理障礙，65%患者在過去一年內(nèi)曾因某種原因去就診，但就診的癥狀不是抑郁癥。

國內(nèi)大量的研究表明［5－9］綜合性醫(yī)院患者中有1／3出現(xiàn)焦慮或抑郁情緒，有資料報道綜合醫(yī)院患者中有抑郁情緒的34.9%，焦慮與抑郁合并存在的19.5%，出現(xiàn)焦慮或抑郁情緒障礙癥狀者總計53.4%，傅文農(nóng)等對內(nèi)科門診以主訴頭痛、頭暈、失眠多夢、記憶力減退、情緒不穩(wěn)、心悸氣短等癥狀的135例患者采用癥狀自評量表 （SCL-90）進行篩查，結(jié)果顯示各因子分＞3分者41例 （30.4%），總分超過160分者74例 （54.8%）。

誤診的抑郁癥患者均因軀體癥狀為主訴在內(nèi)科治療，病程在2月以上，誤診率41%。常見的誤診診斷有冠心病或心絞痛，消化道潰瘍或慢性胃炎，更年期綜合征，神經(jīng)衰弱、植物神經(jīng)功能紊亂等。此外不同類型的心理障礙的軀體表現(xiàn)也不同，焦慮癥的軀體化表現(xiàn)以心血管和呼吸系統(tǒng)癥狀為主，抑郁癥狀以消化系統(tǒng)癥狀為主［10］。

楊菊賢等給予隨機抽取的250例心理障礙患者進行綜合治療 （包括生物反饋治療、心理治療、藥物治療、停用降壓、抗心律失常、止痛等藥物治療），結(jié)果發(fā)現(xiàn)綜合治療的有效率為87.3%，值得指出的是在高血壓伴心理障礙患者的治療中均停用降壓藥物，應(yīng)用反饋、心理治療結(jié)合小劑量抗抑郁、焦慮藥物卻取得了不低于降壓藥物的療效。在二尖瓣脫垂、β－受體高敏，早期復極綜合征、心因性胸痛、心臟神經(jīng)官能癥等患者中焦慮癥狀顯著，大多伴有明顯的胸痛，傳統(tǒng)治療缺乏療效，而應(yīng)用綜合療法后，對焦慮、胸痛的效果十分顯著。馬希威等對41例以軀體癥狀為主訴的抑郁癥患者，用抗抑郁藥氟西汀治療后治愈率67.9%，顯效率17.8%，進步2.4%，無效2.4%，治療前后HAMD表明五項因子評分均有明顯下降，具有顯著意義（P＜0.01）。李厚林等對內(nèi)科老年病房HAMD＞18分者41例患者每日帕羅西汀20mg，治療6周，治療前后查HAMD并進行療效評定，結(jié)果治愈率65.9%，顯效率29.2%，無效4.9%。李雯等用氟西汀治療70例因軀體不適就診多方醫(yī)治無效而轉(zhuǎn)至心理門診的抑郁癥患者，6周后發(fā)現(xiàn)HAMD評分結(jié)果明顯下降 （P＜0.01），治愈率68.9%，顯效率27.8%，進步1.64%，無效1.64%［11］。

本次調(diào)查結(jié)果與以上研究結(jié)果相符，表明在綜合醫(yī)院心理障礙患者中，適當應(yīng)用抗抑郁劑可有效緩解抑郁癥狀和軀體癥狀，減少不必要的檢查和治療，利于患者疾病的康復。

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