郭慶會

（菏澤市單縣人力資源和社會保障局，山東 菏澤 274300）

一、病案資料

醫(yī)務(wù)人員對病患進(jìn)行的診斷和治療的全過程的記錄為病案。病案中的患者基本資料一定要真實(shí)可靠，患者的姓名、性別、身份證號、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等關(guān)鍵信息必須如實(shí)填寫，尤其是身份證號的準(zhǔn)確性一定要保證。在治療過程中，患者的住院情況或治療的所有問診、病癥情況、恢復(fù)情況、治療、醫(yī)師診斷、藥品使用等各個階段的情況在病案中有詳細(xì)記錄，醫(yī)師對病情給予完整、客觀、真實(shí)的記錄，對患者的身體健康負(fù)責(zé)。隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷完善，在醫(yī)療病案填單上包括了既往病史、家族遺傳病史、對藥物是否過敏等信息，對于這些方面也不可小覷，一定要如實(shí)填寫，防止在醫(yī)師治療師因藥物作用產(chǎn)生不必要的麻煩，對患者的生命安全構(gòu)成威脅，造成雙方的損失。

保險公司進(jìn)行審核和理賠鑒定時，所需的原始資料都是要從病案中提取的，醫(yī)療人員一定要對患者負(fù)責(zé)，認(rèn)真填寫病情治療情況、用藥、是否投保、是否給予理賠等，對患者的基本情況認(rèn)真核實(shí)確定。如果資料不準(zhǔn)確，無法核實(shí)患者身份，既會為患者帶來損失，也會由于冒名頂替而給保險公司帶來損失和麻煩；若醫(yī)生不能夠認(rèn)真填寫登記，保險公司會拒絕理賠，因自身過失帶來一些不必要的經(jīng)濟(jì)糾紛。

隨著時代的進(jìn)步，社會保險行業(yè)逐步快速發(fā)展，病案的管理體系有了更高的要求。工作人員要增強(qiáng)法律意識，了解法律的效用，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)行資料的登記、查閱和整理，并且要具有認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，提高對自身工作的認(rèn)識，不再是單純的為工作而工作，一味的自由散漫。病歷資料只能在病案室內(nèi)查閱，不得帶出規(guī)定的地方，如需多次查看，也應(yīng)在病案室內(nèi)辦理借閱登記，或是再入院查看時，必須有新入院的住院手續(xù)方可借閱，這樣可以防止病例的造假或更改現(xiàn)象發(fā)生。對于病案還應(yīng)及時的整理、歸檔、登記、裝訂，自身增強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)檔案的管理。病案的管理要強(qiáng)化管理人員的職業(yè)操守，增強(qiáng)管理人員工作的熱情和積極性，對病案管理工作積極地爭取。

二、病案質(zhì)量的必要性

病案是醫(yī)療質(zhì)量的保證，是醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療保險理賠的重要依據(jù)，是醫(yī)院管理的核心部分。抓好病案質(zhì)量監(jiān)控工作可以加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)素質(zhì)，科學(xué)化、規(guī)范化管理病案。（1）監(jiān)控醫(yī)師診斷的科學(xué)正確，對不合理的病歷提出更正建議，合理科學(xué)使用藥品，糾正病案中的不負(fù)責(zé)性的診斷。加強(qiáng)病案管理，維護(hù)醫(yī)院的利益與聲譽(yù)，減少醫(yī)生與患者之間的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)糾紛；（2）規(guī)范醫(yī)院病案的相關(guān)管理制度，建立合理簡明的病案表格，針對各項(xiàng)目錄一目了然，如：醫(yī)師查房、病歷探討、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄等，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真規(guī)范執(zhí)行病歷填寫工作，醫(yī)院禁止的事不去觸碰，減少因管理的不完善而影響醫(yī)院的正常工作秩序；（3）合理準(zhǔn)確地核查醫(yī)療財(cái)務(wù)。病案可以為患者提供明確的治療花費(fèi)項(xiàng)目，針對醫(yī)院計(jì)價中的多收、亂收現(xiàn)象及時監(jiān)管并提出改進(jìn)意見，伴有嚴(yán)厲的懲戒制度，確保患者治療花費(fèi)的明確化，減少患者的經(jīng)濟(jì)損失，督促財(cái)務(wù)人員認(rèn)真負(fù)責(zé)的完成工作。從以上可以看出，病案監(jiān)控責(zé)任重大，既是對患者合法權(quán)利的有效保障，又可樹立醫(yī)院管理行為的威信和權(quán)威，有效推動醫(yī)療保險的健康發(fā)展。

在堅(jiān)持以醫(yī)療工作為中心的前提下，病案規(guī)范化管理必不可少，醫(yī)院加大管理力度，組織學(xué)習(xí)法律法規(guī)，落實(shí)規(guī)章制度，學(xué)習(xí)《檔案法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，定期對各個臨床醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、操作考試等，并將病案書寫列入考試的重要考試內(nèi)容之一。

三、病案管理規(guī)范化對醫(yī)療保險的重要影響

在當(dāng)今社會的不斷發(fā)展中，人們的法律意識逐漸增強(qiáng)，在很多的醫(yī)療糾紛中，病案無論是對于患者還是醫(yī)院、醫(yī)療保險公司都是很重要的證據(jù)憑證。病案是非常重要的理賠依據(jù)，若醫(yī)院病案管理不規(guī)范，那么病案的真實(shí)性就無法具有保障性，無法在法律上被認(rèn)定為證據(jù)。日常生活中，每個人都無法保證不生病，即使是生病，也不可預(yù)知病情的大小，病情花費(fèi)也不可估計(jì)，所以醫(yī)療保險就可以幫助人們分擔(dān)一些，根據(jù)病情來承擔(dān)規(guī)定比例的醫(yī)藥費(fèi)賠償，減輕人們看病治療的負(fù)擔(dān)，保險的理賠必須依據(jù)病案來進(jìn)行。

當(dāng)病案管理秩序規(guī)范化后，醫(yī)療保險制度也在完善中，患者依據(jù)病案記錄對自身病情與治療花費(fèi)情況有詳細(xì)的了解，同時在保險理賠時也可提供確鑿的證據(jù)，減少患者治療的后顧之憂。病案作為醫(yī)療保險理賠的最真實(shí)、最客觀的證據(jù)，對患者和保險公司來說都有重要意義。

病案管理是醫(yī)療質(zhì)量的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。病案作為一種很有價值的信息，適應(yīng)了醫(yī)療保險制度的改革，更好的開發(fā)利用了病案管理信息資源，提高了病案信息在醫(yī)療保險理賠的使用價值。病例管理質(zhì)量水平的高低彰顯了醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療保險的發(fā)展情況。通過幾年病案的監(jiān)控，我國的病案質(zhì)量與醫(yī)療保險的管理水平進(jìn)一大臺階，管理體系不斷完善成熟。

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