李潤萍

（祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，云南 楚雄 651200）

祿豐縣自2003 年國家開始建立新農(nóng)合制度試點(diǎn)時(shí)就作為云南省第一批新農(nóng)合試點(diǎn)縣之一開始了新農(nóng)合制度的試點(diǎn)工作。隨著新農(nóng)合制度的不斷發(fā)展，上年的補(bǔ)償方案受籌資水平、基金收支狀況、農(nóng)民健康需求、國家政策等多方面影響，均不能適應(yīng)當(dāng)年的需要，每年都要根據(jù)實(shí)際情況對(duì)當(dāng)年的實(shí)施方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和完善。因此，補(bǔ)償方案的科學(xué)測(cè)算、規(guī)范調(diào)整，對(duì)提高基金使用效率、保障參合農(nóng)民受益具有重要意義。

一、方案調(diào)整的前提

（一）籌資水平變化

新農(nóng)合自試點(diǎn)至今，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助力度不斷加大人均籌資水平不斷提高，由最初的人均籌資30 元（政府補(bǔ)助20 元），2012年提高到290 元（政府補(bǔ)助240 元）?；I資水平的提高，就需要對(duì)原來的補(bǔ)償模式和比例進(jìn)行實(shí)事求是的評(píng)估，在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上確立新的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

（二）政策要求

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010 年度主要工作安排的通知》（國辦函〔2010〕67 號(hào)）提出：提高籌資標(biāo)準(zhǔn)、加快推進(jìn)門診統(tǒng)籌、提高補(bǔ)償比例（政策補(bǔ)償比達(dá)60%以上）、提高封頂線（封頂線不低于全國農(nóng)民人均純收入的6 倍以上）等，這些政策規(guī)定，也要求我們要對(duì)原補(bǔ)償方案進(jìn)行調(diào)整。

（三）基金超支或結(jié)余過多

國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》（國發(fā)〔2009〕12 號(hào)）要求，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率原則上控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。因此當(dāng)出現(xiàn)基金超支或結(jié)余過多時(shí)，應(yīng)綜合分析上一年度運(yùn)行情況，結(jié)合當(dāng)年籌資情況對(duì)方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

（四）參合農(nóng)民醫(yī)療需求及醫(yī)療費(fèi)用的變化

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展及新農(nóng)合補(bǔ)償水平不斷提高，農(nóng)民的健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療需求不斷釋放，就醫(yī)人數(shù)產(chǎn)生了變化。同時(shí)新的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)用材料、藥品的不斷更新應(yīng)用，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷增長。人數(shù)增加和費(fèi)用增長，都會(huì)導(dǎo)致新農(nóng)合基金支出增加，因此也需要根據(jù)增長情況對(duì)方案進(jìn)行調(diào)整。

（五）管理政策的變化

轉(zhuǎn)診手續(xù)和費(fèi)用報(bào)銷程序的變化，會(huì)導(dǎo)致一些不應(yīng)轉(zhuǎn)診而轉(zhuǎn)診的情況，外轉(zhuǎn)病人增加，一定程度上會(huì)增加基金的支出。實(shí)施過程中出臺(tái)的一些補(bǔ)充規(guī)定，會(huì)擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，增加基金支出，這些情況帶來的影響也要納入調(diào)整的考慮范圍。

二、方案調(diào)整的基本原則

（一）以收定支，收支平衡

新農(nóng)合基金的補(bǔ)償支出要量力而為，根據(jù)當(dāng)年籌資總量及上年累計(jì)結(jié)余確定補(bǔ)償支出規(guī)模，測(cè)算時(shí)要注意規(guī)避超支的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）合理引導(dǎo)、優(yōu)化流向

調(diào)整后的方案要具有利用報(bào)銷比例引導(dǎo)參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務(wù)，合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減輕參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障新農(nóng)合基金合理有效使用。

（三）盡力保障、略有結(jié)余

新農(nóng)合基金在收支平衡、略有結(jié)余的前提下，應(yīng)最大限度地用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保證參合農(nóng)民最大程度受益。按照國家對(duì)新合基金結(jié)余的規(guī)定，當(dāng)年的基金結(jié)余不超過15%，累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年基金的30%。

（四）優(yōu)先測(cè)算國家重大疾病資金

國家的重大疾病報(bào)銷政策是全省統(tǒng)一制定的，因此在測(cè)算報(bào)銷政策時(shí)要把重大疾病報(bào)銷資金先預(yù)留。

三、方案調(diào)整的準(zhǔn)備

在方案調(diào)整前，需要進(jìn)行一些準(zhǔn)備工作，包括收集相關(guān)信息、根據(jù)需要進(jìn)行相關(guān)調(diào)查等，為方案調(diào)整提供必要的數(shù)據(jù)支持。要分別收集上年度門診、住院在各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人數(shù)、就診人數(shù)流向構(gòu)成比例、各級(jí)別就診的次均費(fèi)用、達(dá)到封頂線以上的人數(shù)、達(dá)不到起付線的人數(shù)等。同時(shí)還要考慮下年度價(jià)格因素、評(píng)估報(bào)銷比例調(diào)整后的就診人次變化，人次流向變化等。

四、方案調(diào)整的內(nèi)容、方法

（一）基金重新切塊

重新對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償金和風(fēng)險(xiǎn)金進(jìn)行分配，如上一年結(jié)余較多，可把結(jié)余作為下一年的風(fēng)險(xiǎn)金，下一年就可不再或少提取風(fēng)險(xiǎn)金。醫(yī)療補(bǔ)償金內(nèi)部也可以重新分配，根據(jù)上年運(yùn)行情況和當(dāng)年籌資情況，可對(duì)門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金所占比例進(jìn)行重新調(diào)整。還可以根據(jù)政策新增或調(diào)整“慢性病大額門診補(bǔ)償金”、“重特大疾病補(bǔ)償金”等。以祿豐縣為例，2012 年的資金切塊為先提取3%的風(fēng)險(xiǎn)金，剩余資金的24%用于門診補(bǔ)償，74%用于住院補(bǔ)償，2%用于重特大疾病補(bǔ)償。

（二）重新設(shè)定補(bǔ)償范圍

根據(jù)新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際、增減基本藥物、基本診療項(xiàng)目的種類等。

(三)調(diào)整補(bǔ)償比、起付線、封頂線

根據(jù)資金量和政策目標(biāo)，對(duì)補(bǔ)償比例、起付線、封頂線進(jìn)行調(diào)整，綜合考慮三者間的相互影響。確定好補(bǔ)償比例、起付線、封頂線后，根據(jù)準(zhǔn)備好的數(shù)據(jù)，按照新農(nóng)合方案測(cè)算方法對(duì)方案可行性進(jìn)行驗(yàn)證。祿豐縣2012 年調(diào)整后的報(bào)銷政策：鄉(xiāng)級(jí)、村級(jí)門診減免比例分別為40%、45%，鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例和起付線分別是90%、80%、60%，100 元、300 元、600 元。全年門診住院合計(jì)60000 元封頂。

方案調(diào)整必須符合國家的政策要求，要考慮參合農(nóng)民潛在的醫(yī)療需求釋放和醫(yī)藥費(fèi)用上漲等因素，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，適時(shí)、慎重調(diào)整補(bǔ)償方案。應(yīng)充分體現(xiàn)“受益、公平、效率”的宗旨，深入調(diào)查、科學(xué)測(cè)算，盡量避免方案的頻繁變動(dòng)，做到“適度、漸進(jìn)、穩(wěn)定”，切忌大起大落，保持政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。