□吳蘇楠

(山西省人民醫(yī)院，山西太原030012)

隨著我國經(jīng)濟(jì)體制改革在衛(wèi)生部門的深入，醫(yī)療市場競爭日益激烈，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)多元化，醫(yī)院在經(jīng)營過程中不斷出新，隨之帶來的不確定因素也隨之增多。全面預(yù)算管理調(diào)控和運(yùn)用醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療資源，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，在醫(yī)院的經(jīng)營管理過程中起著非常重要的戰(zhàn)略指導(dǎo)作用，是醫(yī)院新醫(yī)改管理形勢下的必然選擇。

1 醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀分析

全面預(yù)算管理，從開始只是單純的計(jì)劃和協(xié)調(diào)，發(fā)展到現(xiàn)在的面向未來，具有控制、考評(píng)、激勵(lì)的綜合管理工具，在內(nèi)控中發(fā)揮著核心的作用。醫(yī)院全面預(yù)算管理簡單說就是把外部醫(yī)療市場和內(nèi)部醫(yī)院要發(fā)生的經(jīng)營活動(dòng)過程的調(diào)控相結(jié)合的一種預(yù)算機(jī)制。受國家經(jīng)濟(jì)體制改革大環(huán)境的影響和制約，在實(shí)際的全面預(yù)算管理中，目前大多數(shù)醫(yī)院都存在著一定的問題，主要有以下幾個(gè)方面:

1.1 預(yù)算管理主體模糊

按照醫(yī)院預(yù)算管理的規(guī)定，公立醫(yī)院的預(yù)算由醫(yī)院根據(jù)國家有關(guān)政策，結(jié)合醫(yī)院相關(guān)的數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析、測算、編制和審議，上報(bào)衛(wèi)生廳，衛(wèi)生主管部門審核匯總后，統(tǒng)一向財(cái)政廳申報(bào)，財(cái)政部門審核批復(fù)后，在逐級(jí)下達(dá)到各個(gè)公立醫(yī)院去執(zhí)行預(yù)算情況。通常大多數(shù)醫(yī)院在實(shí)際執(zhí)行過程中，認(rèn)為預(yù)算主體只是醫(yī)院自己，其實(shí)預(yù)算管理主體還要包括衛(wèi)生廳和財(cái)政廳等部門。其中，衛(wèi)生廳作為醫(yī)院主管部門，要經(jīng)常對醫(yī)院執(zhí)行預(yù)算過程進(jìn)行督察，并把執(zhí)行結(jié)果作為醫(yī)院綜合目標(biāo)考核的依據(jù)。財(cái)政廳作為國有財(cái)政管理部門，也一樣要對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果制定考評(píng)措施和獎(jiǎng)懲方案。

1.2 預(yù)算編制方法單一

目前大多數(shù)公立醫(yī)院編制年度預(yù)算時(shí)，編制的方法和過程基本上是財(cái)務(wù)部門按照財(cái)政部門的預(yù)算編制要求，結(jié)合以前年度財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的平均增長率，推算出本年度的預(yù)算數(shù)據(jù)。這種預(yù)算編制方法只是依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，沒有結(jié)合醫(yī)院自身的未來發(fā)展情況、政策變化和醫(yī)療動(dòng)態(tài)，所做出的預(yù)算內(nèi)容精準(zhǔn)度差，在實(shí)踐中起不到應(yīng)有的控制作用，不能達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求。

1.3 預(yù)算編制內(nèi)容片面

大多數(shù)醫(yī)院一般只編制財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)收支預(yù)算，對醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債預(yù)算、損益預(yù)算、現(xiàn)金流量預(yù)算、資本支出預(yù)算等情況都沒有要求，編制內(nèi)容不全面。這種預(yù)算只注重財(cái)務(wù)性的量化指標(biāo)，不能全面反映出醫(yī)院的業(yè)務(wù)、信息、人力資源、資金、治理的具體實(shí)際發(fā)生的情況，更多地表現(xiàn)為簡單的控制和計(jì)劃，缺失必要預(yù)算編制的執(zhí)行控制和分析評(píng)估等內(nèi)容。新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度對醫(yī)院預(yù)算的內(nèi)容全面性提出了明確的要求。要有全面預(yù)算的大概念，除了常規(guī)預(yù)算內(nèi)容，還要考慮公共衛(wèi)生項(xiàng)目、人員項(xiàng)目、基本建設(shè)項(xiàng)目、科教衛(wèi)生項(xiàng)目、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、病種成本、財(cái)政補(bǔ)助、高值耗材等預(yù)算管理內(nèi)容。

1.4 預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督匱乏

在醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)上，醫(yī)院的控制監(jiān)督機(jī)制不完善，主要表現(xiàn)為執(zhí)行和控制措施脫節(jié)，使得預(yù)算管理流于形式。在實(shí)際過程中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期把執(zhí)行情況和預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行分析對比，建立預(yù)算執(zhí)行與控制的大框架，發(fā)現(xiàn)兩者偏差較大時(shí)，要及時(shí)查找原因，采取對應(yīng)的控制措施，使得全面預(yù)算執(zhí)行控制措施更加完善到位。

1.5 預(yù)算考評(píng)激勵(lì)欠缺

醫(yī)院所做的預(yù)算結(jié)果，往往沒有和預(yù)算編制一樣受到足夠的重視，沒有最基本的預(yù)算考評(píng)機(jī)構(gòu)、考評(píng)制度、考評(píng)指標(biāo)，直接導(dǎo)致醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)都不受預(yù)算控制。建立健全的預(yù)算考評(píng)激勵(lì)機(jī)制是醫(yī)院全面預(yù)算順利實(shí)現(xiàn)的有力保障，要設(shè)置相應(yīng)的預(yù)算考評(píng)獎(jiǎng)懲措施，激勵(lì)醫(yī)院形成一套全面的預(yù)算管理責(zé)任會(huì)計(jì)體系，強(qiáng)化預(yù)算管理目標(biāo)，提供反饋信息治理，使得全面預(yù)算良性循環(huán)。

2 醫(yī)院全面預(yù)算管理治理措施

2.1 明確醫(yī)院全面預(yù)算管理理念

醫(yī)院全面預(yù)算管理是現(xiàn)階段醫(yī)院發(fā)展的重要形式，是提高醫(yī)療質(zhì)量的路徑。我們首先要建立起醫(yī)院全面預(yù)算管理戰(zhàn)略性地位的理念，有了統(tǒng)一的理念，才能通過全面預(yù)算管理，找準(zhǔn)發(fā)展方向，激發(fā)治理動(dòng)力，有助于醫(yī)院核心競爭力的增強(qiáng)，才能發(fā)揮預(yù)算管理的計(jì)劃監(jiān)督和執(zhí)行的能力，使醫(yī)院更好地來規(guī)劃未來。

2.2 建立分級(jí)預(yù)算管理組織體系

健全的預(yù)算管理組織是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的基本保證。醫(yī)院需要設(shè)立一個(gè)全面預(yù)算管理組織，不只是財(cái)務(wù)部門去編織執(zhí)行管理，而是由全院所有科室都納入的全面預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，兼有一定的決策權(quán)和智囊的管理組織。這個(gè)組織體系一般可以分為三級(jí):第一級(jí)預(yù)算管理部門主要由院長及相關(guān)科室主任組成，負(fù)責(zé)規(guī)劃和批準(zhǔn)預(yù)算目標(biāo)，監(jiān)管和考核實(shí)施的過程，評(píng)價(jià)結(jié)果，審批預(yù)算期內(nèi)的重大變動(dòng)，考察預(yù)算實(shí)施過程中的未按照預(yù)算完成的原因。第二級(jí)預(yù)算管理部門主要由計(jì)劃財(cái)務(wù)部門主任及科室人員組成，由第一級(jí)直接管理，負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)的測算，審核保證預(yù)算機(jī)制的正常有效運(yùn)行，對各項(xiàng)收支和預(yù)算外資金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督，經(jīng)由第一級(jí)部門主管審批后進(jìn)行發(fā)放和實(shí)施，確保實(shí)際發(fā)生業(yè)務(wù)按照全面預(yù)算管理可控制范圍內(nèi)正常進(jìn)行。第三級(jí)預(yù)算管理部門主要由醫(yī)院職能科室人員組成，各科室設(shè)立專門的預(yù)算管理人員。職責(zé)主要是按照醫(yī)院全面預(yù)算的制度、要求和方法，具體落實(shí)全面預(yù)算方案，并與前兩級(jí)人員核對全面預(yù)算的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)和個(gè)預(yù)算部門反映，真正做到按預(yù)算合理控制成本。

2.3 確立科學(xué)合理預(yù)算編制方法

醫(yī)院預(yù)算編制如何做到科學(xué)性和合理化，首先要收支平衡，主要是以收入來確定支出，參考過去幾年的收支，結(jié)合目前的實(shí)際情況，編制醫(yī)院未來幾年的重大支出和重點(diǎn)研究目標(biāo)，做到重點(diǎn)突出、統(tǒng)籌兼顧。其次，要多層次分類核算，按照不同的口徑，如按項(xiàng)目、按工作量、按患者性質(zhì)、按科室、按病種等等，分別制定出不同角度和不同層次的預(yù)算管理辦法?？茖W(xué)合理的管理控制目標(biāo)和編制方法，也是醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)最基本的保障。

2.4 構(gòu)建醫(yī)院全面預(yù)算考評(píng)機(jī)制

醫(yī)院全面預(yù)算考評(píng)機(jī)制，在醫(yī)院預(yù)算管理中有承上啟下的作用，醫(yī)院全面預(yù)算組織成員要建立完善的預(yù)算考評(píng)機(jī)制，根據(jù)各部門按照全面預(yù)算對資源的具體分配、實(shí)施和控制的完成進(jìn)度和情況，來制定相應(yīng)的制度和考核指標(biāo)。要將全面預(yù)算管理歸入醫(yī)院業(yè)績考評(píng)體系內(nèi)，全程監(jiān)督控制全面預(yù)算管理實(shí)施的過程和實(shí)施的效果，逐步增強(qiáng)預(yù)算效果的評(píng)價(jià)和考核，并在此基礎(chǔ)上有所發(fā)展?？荚u(píng)結(jié)果要與醫(yī)院績效考核相掛鉤，對員工起到一定的監(jiān)督和激勵(lì)作用。

［1］ 財(cái)政部，衛(wèi)生部.醫(yī)院財(cái)務(wù)制度講座［M］.北京:中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2009.

［2］ 張長勝.企業(yè)全面預(yù)算管理［M］.北京:北京大學(xué)出版社，2007.

［3］ 李玉萍.推行全面預(yù)算管理應(yīng)解決的幾個(gè)問題［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004(10).

［4］ 冼 莞.加強(qiáng)預(yù)算管理，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005(4).