文/郭 祎（成都行政學(xué)院，四川成都 610110）

黨的十八大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)，健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求。要重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革，完善國(guó)民健康政策，為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。如果說保障民眾的健康權(quán)是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求和重要基礎(chǔ)，那么保障我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策的貫徹執(zhí)行則是促進(jìn)健康的基本保證，而其中的政策信任問題或信任機(jī)制建設(shè)又是關(guān)鍵所在。所以，科學(xué)分析當(dāng)前影響醫(yī)療衛(wèi)生政策執(zhí)行中存在的信任問題及研究制定對(duì)策意義重大。

一、現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生政策執(zhí)行中存在的信任問題

總體而言，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生政策歷經(jīng)多次大的調(diào)整，從上世紀(jì)80年代的“不給錢，給政策”到90年代的“兩江”試點(diǎn)；從1997年出臺(tái)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》到2003年開始的全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)。人們不斷看到國(guó)家的持續(xù)努力和不懈探索，但實(shí)踐中卻始終未能達(dá)到每一項(xiàng)政策的初衷。透視醫(yī)療衛(wèi)生政策執(zhí)行中的信任問題，有助于明晰現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策在執(zhí)行中面臨的諸多問題或困惑，也有利于正確而客觀地評(píng)價(jià)現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療領(lǐng)域各種矛盾，以尋求解決之道。

1.患方對(duì)醫(yī)方的不信任?；挤脚c醫(yī)方的關(guān)系本應(yīng)當(dāng)是相互信任、相互支持與相互促進(jìn)的伙伴關(guān)系，但近年來患方對(duì)醫(yī)方的不信任問題日益加劇，比如不斷出現(xiàn)的錄音門事件、醫(yī)療暴力事件等。值得思考的是，患方對(duì)醫(yī)方的不信任直接影響了醫(yī)方的執(zhí)業(yè)心理與執(zhí)業(yè)質(zhì)量。丁香園網(wǎng)站2009年組織了一項(xiàng)“中國(guó)醫(yī)生眼中的醫(yī)鬧”調(diào)查。參加該調(diào)查的醫(yī)生為6287人，96%的受訪醫(yī)生表示其所在醫(yī)院發(fā)生過“醫(yī)鬧”，而且“醫(yī)鬧”已經(jīng)嚴(yán)重影響了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為。調(diào)查顯示，一旦遇到非常危重的病人，即便是完全有條件救治，愿意堅(jiān)持“救人為先”的醫(yī)生比例僅僅只有15%。［1］如果從患方角度而言，此次調(diào)查結(jié)果也在很大程度上可以佐證醫(yī)方為何不被患方充分信任的原因。

2.患方對(duì)法律救濟(jì)渠道的不信任。分析近年來醫(yī)療暴力事件的成因不難發(fā)現(xiàn)，患方對(duì)現(xiàn)階段法律救濟(jì)渠道的不信任是其重要原因。問題是顯而易見的，即發(fā)生醫(yī)患糾紛或沖突后，為何患方不愿意或不尋求法律渠道解決呢？答案似乎也是肯定的，患方對(duì)現(xiàn)有法律渠道的不信任或缺乏足夠的信任。引起不信任的原因大致有三：其一是訴訟路徑對(duì)醫(yī)患雙方而言，無論是從證據(jù)收集還是辯護(hù)能力上都不利于患方；其二是現(xiàn)有法律規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)難以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和滿足患方要求；其三是法律執(zhí)行的困境降低了患方對(duì)法律路徑的信心和信賴。

3.患方對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任?；挤交蛏鐣?huì)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任，認(rèn)為只有大型（通常指二級(jí)以上甲等醫(yī)院）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能夠?yàn)樽约红畛⊥?。一?xiàng)針對(duì)社區(qū)居民的調(diào)查結(jié)果顯示，僅22.5%的人生了病愿意去社區(qū)醫(yī)院就診；56.6%的人不信任社區(qū)醫(yī)院的診療技術(shù)；52.6%的人認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院設(shè)備過于簡(jiǎn)陋；31.9%的人覺得社區(qū)醫(yī)院的就診環(huán)境太差；29.4%的人提出，在社區(qū)醫(yī)院看病花費(fèi)和大醫(yī)院差不多，而且報(bào)銷起來非常困難。［2］顯而易見，患方不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主因在于擔(dān)心其醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療人才難以滿足病情需要，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以起到保障患者生命健康權(quán)的作用。患方對(duì)就醫(yī)環(huán)境及就醫(yī)保障的選擇權(quán)無可厚非，提升患方對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，恐怕不能只從引導(dǎo)患者就醫(yī)心理入手，更重要的是強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障條件，從物質(zhì)設(shè)備、人才配置以及合作機(jī)制等層面加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

4.患方對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任。目前，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論從規(guī)模上還是服務(wù)能力上都無法與公立醫(yī)院媲美。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量達(dá)7068家，占醫(yī)院總數(shù)的33%。但是民營(yíng)醫(yī)院的床位數(shù)僅為37萬張，約占醫(yī)院床位總數(shù)的10%；診療人次為1.7億人次，約占醫(yī)院總診療人次的8%?；颊卟恍湃巍⑿袠I(yè)不認(rèn)可、政府不放心，這是民營(yíng)醫(yī)院的整體現(xiàn)狀。［3］現(xiàn)在，民營(yíng)醫(yī)院到了解決信任危機(jī)的關(guān)鍵時(shí)刻。如果從內(nèi)外因的角度分析民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)前所處的執(zhí)業(yè)困境，那么內(nèi)因就是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理還不夠規(guī)范、行業(yè)自律不強(qiáng)以及虛假?gòu)V告過多等，外因主要是難以獲得與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相平等的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，在納稅爭(zhēng)議、醫(yī)保定點(diǎn)、職稱評(píng)定、人才吸引等諸方面存在發(fā)展瓶頸。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)家政策的不信任。取消藥品加成、醫(yī)藥分開的推行，使得過去醫(yī)院依靠藥品收入來維持運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展的運(yùn)營(yíng)模式面臨改革。在削減了占到公立醫(yī)院收入一半以上的藥品收入之后，國(guó)家足額的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制如果不能及時(shí)到位，公立醫(yī)院勢(shì)必陷于運(yùn)行艱難之中。國(guó)家推進(jìn)醫(yī)改試點(diǎn)進(jìn)度緩慢表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)家新一輪醫(yī)改政策的不信任；與此同時(shí)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也對(duì)國(guó)家不斷出臺(tái)的鼓勵(lì)社會(huì)資本興辦民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和多元化辦醫(yī)格局政策的不信任。以上兩點(diǎn)都表明了國(guó)家政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前陷入了一定的信任危機(jī)，其共同的原因不是醫(yī)改政策本身，而是對(duì)政策的連貫性和執(zhí)行性的不信任。

6.醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任。近年來，醫(yī)護(hù)人員揭露所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)黑幕的新聞不時(shí)見諸報(bào)端，一方面反映了醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間日趨疏離的不正常關(guān)系。另一方面也說明了現(xiàn)階段醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)中面臨的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“第三重門”［4］制約。礙于工作關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任的表現(xiàn)往往是隱性的或消極的。在醫(yī)患關(guān)系緊張局面一時(shí)難以緩解的社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，我們不能低估醫(yī)護(hù)人員在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)以及醫(yī)療政策執(zhí)行中極為重要的地位，更不能忽視醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任問題，否則將引發(fā)更為嚴(yán)重的醫(yī)療問題。長(zhǎng)期以來，我們對(duì)患者的權(quán)利及其保障進(jìn)行了較為廣泛的關(guān)注，而對(duì)醫(yī)護(hù)人員的法定權(quán)利卻缺乏足夠的重視，這種不平衡將極大損傷醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，無疑將給新一輪醫(yī)改政策的貫徹落實(shí)帶來不可估量的負(fù)面影響。

7.醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的不信任問題。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的不信任問題較為復(fù)雜，既有醫(yī)保對(duì)象對(duì)醫(yī)保政策的不信任，也有醫(yī)保主管部門之間的不信任。僅以民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中的“廉價(jià)藥”不信任問題為例。民進(jìn)杭州市委會(huì)對(duì)門診病人進(jìn)行的調(diào)查顯示：95%以上的患者認(rèn)為，基本藥物就是廉價(jià)藥物，廉價(jià)藥物療效就不如貴的藥物。部分醫(yī)務(wù)人員和患者追求療效快，盲目追捧“新藥”、“貴藥”。一些患有慢性病和常見病的老病號(hào)在基本藥物中配不到自己長(zhǎng)期服用的藥物，另一方面，有些人很難改變?cè)瓉淼挠盟幜?xí)慣。關(guān)于醫(yī)保范圍的基本藥物降價(jià)或定價(jià)問題，人們?cè)诳吹接嘘P(guān)部門努力緩解看病貴問題的同時(shí)，也對(duì)市場(chǎng)上不斷更迭的換包裝和換名稱藥物心存芥蒂，政策與對(duì)策的不斷博弈加劇了這種不信任。

二、轉(zhuǎn)型期醫(yī)療衛(wèi)生政策執(zhí)行中存在信任問題的原因分析

探討醫(yī)療衛(wèi)生政策執(zhí)行中出現(xiàn)問題的原因，無論如何不能超脫兩個(gè)宏觀語境：一個(gè)是我國(guó)社會(huì)正處于急速的轉(zhuǎn)型時(shí)期，各方面領(lǐng)域的改革或創(chuàng)新都應(yīng)當(dāng)遵循循序漸進(jìn)的原則；一個(gè)是我國(guó)的法治建設(shè)還很不完善，尤其是對(duì)法律的理解和法律的執(zhí)行上還面臨很多的障礙或困惑。如果說社會(huì)轉(zhuǎn)型期是醫(yī)療政策執(zhí)行中出現(xiàn)信任問題的社會(huì)語境或市場(chǎng)語境，那么法治建設(shè)問題就是國(guó)家語境或政府語境。信任問題根本上還是市場(chǎng)與政府之間的關(guān)系問題，這既是一個(gè)國(guó)家或社會(huì)治理的原命題，也是醫(yī)療衛(wèi)生政策執(zhí)行程度的根本影響因素。具體來看，不妨大致從以下三個(gè)基本層面分析。

1.醫(yī)學(xué)與法學(xué)的傳統(tǒng)價(jià)值沖突。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張?jiān)\療護(hù)理疾病既要考慮人還要解決病，解決疾病問題要緊隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展。以腦死亡問題為例，在死亡的最終認(rèn)定上，醫(yī)學(xué)本身不能單打獨(dú)斗，醫(yī)學(xué)自身已經(jīng)無力單獨(dú)解決死亡認(rèn)定問題了。顯而易見，法治語境下需要立法介入，走醫(yī)學(xué)和法學(xué)相結(jié)合的道路，才能為腦死亡認(rèn)定及其后續(xù)問題的解決奠定基礎(chǔ)和提供保障。

醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)價(jià)值在于救死扶傷，僅僅圍繞“疾病”展開對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新改進(jìn)；法學(xué)的價(jià)值在于法律的權(quán)威作用，圍繞社會(huì)的公平正義展開對(duì)私權(quán)利的尊重和保障以及對(duì)公權(quán)力的限制和規(guī)范。前者強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)從業(yè)者的道德自覺和行業(yè)自律，后者強(qiáng)調(diào)全社會(huì)中的社會(huì)規(guī)則及權(quán)利救濟(jì)。植根于“病”與“人”兩種不同的視角，似乎醫(yī)學(xué)與法學(xué)在傳統(tǒng)意義上難以互構(gòu)。但這種傳統(tǒng)意義上的價(jià)值沖突在現(xiàn)階段儼然已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的障礙，成為醫(yī)患等醫(yī)療主體之間缺乏足夠信任的基本學(xué)理淵源和重要制約因素。以腦死亡為例，必須重構(gòu)醫(yī)學(xué)和法學(xué)兩者的關(guān)系。

2.社會(huì)轉(zhuǎn)型期的信任機(jī)制脆弱。社會(huì)轉(zhuǎn)型的一個(gè)重要層面就是實(shí)現(xiàn)從人治向法治的轉(zhuǎn)型，而信任機(jī)制是法治的基本條件之一，沒有信任機(jī)制的建立和完善，法治將因?yàn)槿狈ψ銐虻囊?guī)則落實(shí)維系支撐而難以彰顯。值得注意的是，信任機(jī)制的重建不僅是一個(gè)道德問題，更是一個(gè)十分重要的法律問題。一些學(xué)者認(rèn)為，西方現(xiàn)代社會(huì)較為成熟的信任機(jī)制，與其說是雙方通過媒介達(dá)成的“間接信任”，不如說是雙方對(duì)契約或法律的信任，即“制度化信任”。在西方社會(huì)，契約的觀念深入人心，法律得到有效實(shí)施，契約和法律充當(dāng)了很好的信任媒介。［5］可以借鑒的不僅是西方社會(huì)信任機(jī)制形成的基本條件（法律得到有效實(shí)施），而且對(duì)于社會(huì)中制度的尊崇和信仰也是信任機(jī)制形成的重要保障。

從我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信任危機(jī)來看。為什么醫(yī)療衛(wèi)生政策或法律制度難以成為各方主體的有效約束呢？這里除了從社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的制度不完善及制度執(zhí)行的保障條件或要素不充分外，另一個(gè)重要的因素恐怕在于轉(zhuǎn)型期政府公信力的衰弱，政府在社會(huì)中的地位與應(yīng)有的權(quán)威性形成反差，其所出臺(tái)的政策或法律制度就難免流于形式，難免在實(shí)踐中遭遇政策與對(duì)策的上下不一。無論是患方對(duì)醫(yī)方主體（醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生主管部門），還是醫(yī)方對(duì)國(guó)家政策的諸多不信任，根本的一點(diǎn)是政府公信力在社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期應(yīng)當(dāng)具備的地位或程度與實(shí)際形成有反差，一方面引發(fā)了人們對(duì)政策的誤讀，另一方面帶來了執(zhí)行者的某種抵制。兩方面的結(jié)果共同指向彼此之間的信任機(jī)制異常脆弱，稍有利益模糊或利益糾纏即引發(fā)沖突。

3.醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的政府與市場(chǎng)邊界不清。在醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中，一個(gè)命題伴隨始終，即政府與市場(chǎng)的各自邊界在哪里？一個(gè)普遍的看法是：當(dāng)政府能夠比市場(chǎng)做得好時(shí)，或者做得不比市場(chǎng)更壞時(shí)，我們才應(yīng)該讓政府替代市場(chǎng)。違背這些原則，就意味著我們違背了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本原則。那么如何判斷醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)失靈和政府失靈呢？這需要大樣本的經(jīng)驗(yàn)檢驗(yàn)。英國(guó)的醫(yī)院以公立為主，美國(guó)的醫(yī)院則以私立為主，但是英美都是發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家。這就說明不存在一個(gè)普遍的模式，我們應(yīng)該仔細(xì)考察不同模式所依賴的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，而不是根據(jù)自己的部門利益或者集團(tuán)利益選擇對(duì)自己有利的方案。當(dāng)務(wù)之急不是讓市場(chǎng)替代政府或是讓政府替代市場(chǎng)，而是放開競(jìng)爭(zhēng)，先讓市場(chǎng)去探索，在改革中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。［6］從我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展歷程看，市場(chǎng)的探索經(jīng)驗(yàn)或時(shí)間是不夠的，醫(yī)療衛(wèi)生改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)也不足以得出政府與市場(chǎng)孰高孰低或孰優(yōu)孰劣的結(jié)論，一個(gè)共識(shí)亟需形成，即政府該做的應(yīng)當(dāng)做好，市場(chǎng)可以的盡管放權(quán)。

探討和研究政府與市場(chǎng)的邊界問題，不僅事關(guān)新醫(yī)改目標(biāo)中“多元辦醫(yī)格局”的盡早形成，而且事關(guān)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策走向和民眾生命健康權(quán)保障程度問題。政府與市場(chǎng)邊界不清的直接后果有三點(diǎn)：一是政府主導(dǎo)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性與逐利性相并存；二是市場(chǎng)主導(dǎo)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性與不公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境相矛盾；三是民眾在政府與市場(chǎng)之間既要承受公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的諸多不便（看病難、看病貴），又要面臨民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假?gòu)V告與高端特殊服務(wù)選擇的尷尬?？梢?，問題的關(guān)鍵不是政府與市場(chǎng)的高下問題，而是尊重各自的規(guī)律，不折不扣地將彼此的公益性與逐利性執(zhí)行到位和徹底的問題，不能相互混淆、模糊不清。

三、醫(yī)法結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生政策執(zhí)行中信任機(jī)制的重建

重建信任機(jī)制并非與過去或現(xiàn)有的信任現(xiàn)狀一刀兩斷，而是基于對(duì)現(xiàn)有問題的客觀評(píng)估與正確判斷，是以問題為導(dǎo)向的信任機(jī)制完善和補(bǔ)充。結(jié)合實(shí)際，我們需要著重從以下幾個(gè)層面努力。

1.依法加強(qiáng)醫(yī)學(xué)與法學(xué)相結(jié)合的培訓(xùn)宣導(dǎo)，重建醫(yī)療執(zhí)業(yè)新理念。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)與法學(xué)相結(jié)合的培訓(xùn)宣導(dǎo)不僅是現(xiàn)實(shí)需求，更是政策法律所要求。無論是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》還是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，均賦予了執(zhí)業(yè)醫(yī)師有接受專業(yè)繼續(xù)教育培訓(xùn)的法定權(quán)利。同時(shí)，也明確了醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)“必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范”。結(jié)合現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)的醫(yī)患沖突事件不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)或醫(yī)療技術(shù)常規(guī)規(guī)范而引發(fā)的醫(yī)事爭(zhēng)議或矛盾占據(jù)很大比例，究其原因，醫(yī)學(xué)與法學(xué)相結(jié)合的有關(guān)培訓(xùn)或宣傳引導(dǎo)不足是其主要原因。醫(yī)療執(zhí)業(yè)的新理念顯然不是單純的就病看病，而是“病”與“人”的關(guān)聯(lián)分析和研判，醫(yī)學(xué)與法學(xué)的結(jié)合不僅應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在學(xué)科研究和理論學(xué)習(xí)層面，更應(yīng)當(dāng)成為每一個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)在從業(yè)中的日常行為理念和規(guī)范，以此明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、患者以及醫(yī)療衛(wèi)生主管部門等各自的責(zé)權(quán)利邊界，有利于通過制度約束構(gòu)建新型的信任機(jī)制，且這種機(jī)制將對(duì)違反者實(shí)施相應(yīng)的懲處而具有一定的威懾力。

2.強(qiáng)化政府主導(dǎo)的公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)的公益性，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。政府在醫(yī)療衛(wèi)生公共政策中的作用主要有兩個(gè)：一是制定和頒布政策；二是保障和實(shí)施政策。維持和保證公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務(wù)的公益性是破解醫(yī)療政策執(zhí)行中諸多不信任的關(guān)鍵，但公益性維持的關(guān)鍵在于盡快取消以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。當(dāng)前，公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的負(fù)面影響日益突出，嚴(yán)重?fù)p害了公立醫(yī)院的公益性，成為人民群眾和醫(yī)務(wù)人員最不滿意的突出問題之一，成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域必須革除的機(jī)制性弊病?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的逐利性與公益性背道而馳，且在一定程度上損害了政府公信力。但是取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制需要克服諸多困難，比如公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的資金問題以及如何體現(xiàn)醫(yī)師的專業(yè)價(jià)值問題。北京市日前已經(jīng)在此方面展開了試點(diǎn)工作，以醫(yī)事服務(wù)費(fèi)體現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)價(jià)值，以政府加大補(bǔ)貼支持公立醫(yī)院健康發(fā)展，我們期待此項(xiàng)改革能夠在完善中不斷深入推進(jìn)。因?yàn)楣嫘苑较蚴腔庑湃我蓱]、增進(jìn)信任溝通與強(qiáng)化信任共識(shí)的基本前提。

3.深化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，進(jìn)一步明確責(zé)權(quán)利關(guān)系。毋庸置疑，公立醫(yī)院改革是我國(guó)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵和難點(diǎn)。國(guó)家賦予了公立醫(yī)院社會(huì)性責(zé)任，但卻鼓勵(lì)醫(yī)院自我營(yíng)利，而對(duì)于營(yíng)利所得，政府又無力監(jiān)管，剩余索取權(quán)實(shí)際上由醫(yī)院或院長(zhǎng)掌握。政府對(duì)公立醫(yī)院并沒有切實(shí)盡到投入和監(jiān)管的責(zé)任，公立醫(yī)院的外部管理體制和內(nèi)部治理機(jī)制都不符合公益性的要求。政府沒有進(jìn)一步明確公立醫(yī)院的責(zé)權(quán)利問題也是關(guān)鍵之一。尤其是“責(zé)”，作為國(guó)家政策扶持和資金支持的公立醫(yī)院，如何確保其國(guó)有資產(chǎn)的保值增值？如何確保設(shè)備購(gòu)買的公開招投標(biāo)？如何確保嚴(yán)格依照憲法法律規(guī)定盡到應(yīng)有的法定義務(wù)？以上均需要以深化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革為契機(jī)，進(jìn)一步依法明確其責(zé)權(quán)利關(guān)系和邊界，確保公立醫(yī)院的公益性導(dǎo)向。公立醫(yī)院改革的公益性保持直接影響著民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)質(zhì)量，也在很大程度上影響著患者或社會(huì)對(duì)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系的再認(rèn)識(shí)，即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否保持公益性取決于責(zé)權(quán)利明確的程度，而整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系的社會(huì)信譽(yù)度取決于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性程度。

4.探索醫(yī)患和諧第三方促進(jìn)機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)患沖突的化解路徑。2011年3月7日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺參加全國(guó)政協(xié)十一屆四次會(huì)議聯(lián)組會(huì)上表示，兩年內(nèi)，衛(wèi)生部將把醫(yī)患糾紛第三方調(diào)節(jié)機(jī)制推向全國(guó)。所謂的“第三方”，是在醫(yī)方和患方之外的第三個(gè)非直接利益關(guān)聯(lián)的主體，可以是非政府組織，也可以是專業(yè)人士，這種調(diào)處醫(yī)患糾紛、爭(zhēng)議或沖突的機(jī)制具有諸多優(yōu)勢(shì)。調(diào)解機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)由懂法律、懂醫(yī)學(xué)或既懂醫(yī)學(xué)、又懂法律的人員組成，由于第三方地位超脫，可客觀評(píng)估患方提出的賠償是否合理，可客觀研判醫(yī)方的診療是否合法合理？有利于正確處理醫(yī)療糾紛和沖突，促進(jìn)醫(yī)患和諧，讓醫(yī)生全身心地投入到治病救人的工作中去。全國(guó)各地近年來涌現(xiàn)的醫(yī)患和諧第三方調(diào)解和促進(jìn)機(jī)制均取得了顯著成效，但也在一些地方出現(xiàn)了某種偏差，比如第三方不夠公正問題、調(diào)解協(xié)議執(zhí)行難問題等。應(yīng)當(dāng)看到，一些問題的出現(xiàn)并非此種機(jī)制不適合現(xiàn)實(shí)情況，而更多的在于實(shí)踐中不斷完善該機(jī)制，可由衛(wèi)生部門或非政府組織主導(dǎo)建立第三方專業(yè)人員信息庫(kù)，并提高輿論和社會(huì)的全程參與監(jiān)督，確保第三方調(diào)處機(jī)制公開和公正。

5.完善醫(yī)療衛(wèi)生政策執(zhí)行中的法律監(jiān)督，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。從法理學(xué)意義上講，法律監(jiān)督有廣義和狹義兩種解釋。狹義的法律監(jiān)督指有關(guān)國(guó)家機(jī)關(guān)依法定職權(quán)和程序?qū)α⒎▓?zhí)法司法等法制運(yùn)作過程的合法性進(jìn)行的監(jiān)察、制控和督導(dǎo)；廣義的法律監(jiān)督指一切國(guó)家機(jī)關(guān)、政治或社會(huì)組織和公民對(duì)法的全部運(yùn)作過程的合法性所進(jìn)行的監(jiān)察、控制和督導(dǎo)。［7］以公立醫(yī)院改革為例，很顯然，從公立醫(yī)院及其改革的特殊性出發(fā)，廣義上的法律監(jiān)督更有利于監(jiān)督作用的發(fā)揮和對(duì)改革中問題的改進(jìn)。我們應(yīng)當(dāng)明確的看到，針對(duì)公立醫(yī)院改革進(jìn)行法律監(jiān)督的基本前提是明細(xì)產(chǎn)權(quán)、人權(quán)和財(cái)權(quán)，基本任務(wù)是通過對(duì)法律實(shí)施的過程監(jiān)督促進(jìn)公立醫(yī)院公益性改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)也顯示出了法律監(jiān)督的理清權(quán)責(zé)利關(guān)系、落實(shí)相關(guān)各方職責(zé)、規(guī)范診療和監(jiān)管行為、擴(kuò)大公民及社會(huì)的改革參與、保護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體利益及促進(jìn)社會(huì)公平正義等重要意義和積極作用。

［1］醫(yī)療維權(quán)凸現(xiàn)暴力化 關(guān)鍵因素在患方對(duì)醫(yī)方不信任［N］.人民日?qǐng)?bào)，2010-08-05.

［2］調(diào)查顯示：56.6%的人不信任社區(qū)醫(yī)院的診療技術(shù)［EB/OL］.中國(guó)網(wǎng)，2008-01-16.

［3］患者不信任行業(yè)不認(rèn)可 民營(yíng)醫(yī)院深陷“信任危機(jī)”［EB/OL］.南方健康網(wǎng)，2011-10-20.

［4］郭祎.難以回避醫(yī)師執(zhí)業(yè)中的“三重門”［N］.醫(yī)師報(bào)，2010-11-29.

［5］朱佩嫻，葉帆.信任問題日益復(fù)雜 構(gòu)建社會(huì)信任機(jī)制成緊迫課題［N］.人民日?qǐng)?bào)，2012-04-05.

［6］醫(yī)改如何解決“市場(chǎng)失靈” 政府和市場(chǎng)邊界在哪［EB/OL］.南方健康網(wǎng)，2009-07-03.

［7］張文顯.法理學(xué)［M］.高等教育出版社，2003.285.