李 敏，胡翠紅，曹曉文

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是指由各種原因引起的橫紋肌細(xì)胞溶解、破壞，肌內(nèi)容物釋放進(jìn)入血液循環(huán)，可引起高鉀血癥、急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）等危及生命的并發(fā)癥［1－6］。席漢氏綜合征是多種病因所致腺垂體激素分泌不足，繼發(fā)性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能低下所呈現(xiàn)的臨床癥候群，是繼發(fā)于產(chǎn)后出血的垂體前葉壞死和全垂體功能減退癥，發(fā)生率為1／10 000［7］。席漢氏綜合征易發(fā)生感染、低鉀血癥等，而感染與低鉀血癥是誘發(fā)橫紋肌溶解癥的因素之一［8］。我科于2012年4月收治1例席漢氏癥伴發(fā)橫紋肌溶解癥的病人，經(jīng)積極救治與精心護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

病人，女，58歲，因“發(fā)熱、肢體乏力10d、意識(shí)障礙5d”收治入院。查體：體溫37.5℃，脈搏78／min，呼吸19／min，血壓98／68mmHg（1mmHg＝0.133kPa），嗜睡狀，面色蒼白，表情淡漠，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射正常，左下肺可聞及濕啰音，四肢 肌力Ⅴ級(jí)。心電圖示T波低平、倒置。尿量1 0 0 0mL／d～1 500mL／d，色黃。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞1.92×1012／L，血紅蛋白59g／L，白細(xì)胞4.99×109／L，中性粒細(xì)胞83%，磷酸肌酸激酶28 708U／L，肌酸激酶同工酶634.7U／L，血鉀3.4mmol／L，血鈉127mmol／L，游離三碘甲狀腺原氨酸（T3）＜1.5pmol／L，游 離甲狀腺素5.2pmol／L，紅細(xì)胞沉降率96mm／h，尿潛血（＋＋＋），尿紅細(xì)胞定量218個(gè)／μL，08：00皮質(zhì)醇降低。進(jìn)一步詢問病史，訴30年前產(chǎn)后大出血后一直未來月經(jīng)，逐漸毛發(fā)稀疏。垂體MR示空泡蝶鞍，垂體柄右偏。結(jié)合病史診斷為席漢氏綜合征、橫紋肌溶解癥、中度貧血。因病人家庭經(jīng)濟(jì)困難，拒行血液透析治療。遵醫(yī)囑給予抗感染、堿化尿液、補(bǔ)液、利尿支持對(duì)癥治療，口服潑尼松及左甲狀腺素鈉片。病人住院期間因受家屬情緒影響，前期絕食不配合治療，不與人交流，通過與病人及家屬溝通減輕其心理負(fù)擔(dān)，后期能配合治療。共住院10 d病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 ①橫紋肌溶解癥起病突然，病人及家屬感到恐慌；病人因經(jīng)濟(jì)原因不能選擇有效的治療方式，擔(dān)心疾病預(yù)后，護(hù)士主動(dòng)與病人及家屬溝通，減輕病人思想負(fù)擔(dān)，有利于治療護(hù)理的開展。②席漢氏綜合征病情長(zhǎng)，需長(zhǎng)期服藥，病人易產(chǎn)生焦慮、悲觀情緒。向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)病人訴說心中不適，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)信心。③進(jìn)行各項(xiàng)操作前做好細(xì)致的解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼情緒。治療期間需多次復(fù)查相關(guān)指標(biāo)以指導(dǎo)用藥，病人受傳統(tǒng)觀念的影響及對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的不了解，不能配合醫(yī)護(hù)人員，護(hù)士應(yīng)向病人詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)與操作目的，強(qiáng)調(diào)配合治療的重要性，使其保持良好的心態(tài)，積極配合。

2.2 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量、高維生素及富含蛋白質(zhì)的食物，以瘦肉、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，少量多餐［9］。病人中度貧血并低鉀低鈉，應(yīng)進(jìn)食富含鐵質(zhì)及葉酸的食物，適當(dāng)攝入鈉鹽及含鉀食物，需密切監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)變化。避免食用含乳酸鹽成分的液體、食物。

2.3 病情觀察

2.3.1 預(yù)防急性腎衰竭的護(hù)理 ①觀察尿色。當(dāng)發(fā)生橫紋肌溶解癥時(shí)橫紋肌細(xì)胞損傷，其內(nèi)容物釋放入血，血清肌紅蛋白量明顯上升，當(dāng)超過5mg／L～15mg／L時(shí)開始從腎臟排出，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的尿色改變，顏色加深或茶色尿，可以引起腎小球的濾過膜出現(xiàn)阻塞，導(dǎo)致腎不全，因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿色［9］。該病人經(jīng)過水化治療未出現(xiàn)血尿。②觀察尿量。尿量可反映腎功能受損情況，密切觀察尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量。出現(xiàn)少尿及無尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。鼓勵(lì)病人多飲水，促進(jìn)肌紅蛋白從尿中排出，防止堵塞腎小管。詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度。③定期檢測(cè)尿比重及血肌酐的變化，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，以便早期發(fā)現(xiàn)腎衰竭的先兆。④禁用腎毒性藥物，注意觀察用藥后反應(yīng)。

2.3.2 預(yù)防垂體危象的護(hù)理 ①密切觀察生命體征的變化，定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、血壓。觀察低血糖、低血壓的癥狀。評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反射及神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。②避免誘發(fā)因素，如感染、饑餓、寒冷、外傷等。③保持呼吸道通暢，給予吸氧。建立靜脈通道，補(bǔ)充適當(dāng)水分保證激素類藥及時(shí)準(zhǔn)確使用。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 ①嚴(yán)密觀察生命體征變化，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生處理。②避免肢體按摩，減輕肌肉疼痛和肌細(xì)胞再次損傷。盡量減少肌肉注射的次數(shù)。③建立安靜舒適的病室環(huán)境，限制探視及減少陪護(hù)人員，避免交叉感染。協(xié)助病人床上或床邊排便及洗漱、進(jìn)食等日常生活，保持病人皮膚清潔、完整及床鋪整潔、舒適。④減少醫(yī)療性操作給病人帶來的疼痛。使用靜脈留置針，集中采血化驗(yàn)檢查項(xiàng)目。⑤制定相應(yīng)的皮膚護(hù)理計(jì)劃，給予氣墊床，2h翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免增加病人痛感。密切觀察病人肢體腫脹程度、皮膚張力、色澤，有無淤斑、淤點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師。

2.5 用藥觀察與護(hù)理 ①補(bǔ)液是重要治療措施之一，是防治急性腎衰竭的關(guān)鍵。大量補(bǔ)液是改善腎缺血，維護(hù)血容量，增加腎小球?yàn)V過率，稀釋肌紅蛋白尿，防止管型尿形成，防止腎臟損傷。定期復(fù)查血清鈉以判斷補(bǔ)液是否適中，監(jiān)測(cè)病人的生命體征、出入量，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)液體是否過剩［8］。在輸液過程中必須嚴(yán)密觀察病人面色，了解有無胸悶、心悸等不適反應(yīng)［10］。②席漢氏綜合征需要長(zhǎng)期激素替代治療，在治療過程中應(yīng)密切觀察藥物的療效和副反應(yīng)，告知病人替代藥物應(yīng)從小劑量開始，不得隨意停藥。注意觀察病人食欲、腸鳴音、腹脹，注意嘔吐物和大便的顏色，觀察有無消化道出血征象。忌用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，慎用降糖藥［11］。

2.6 健康宣教 ①橫紋肌溶解癥病因復(fù)雜，重點(diǎn)在防止和減少并發(fā)癥，預(yù)防感染，勿酗酒及濫用藥物。多飲水，少食多餐適當(dāng)攝入鈉鹽等。避免過度勞累，情緒激動(dòng)等?；謴?fù)期要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增加承重及耐力，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)，防止其他并發(fā)癥。對(duì)服用兩種或多種肌毒性藥物的病人，應(yīng)告知肌損害的有關(guān)癥狀并定期隨訪。②席漢氏綜合征發(fā)展較為緩慢，加強(qiáng)對(duì)病人的用藥指導(dǎo)，讓病人知道按時(shí)按量服藥的重要性和長(zhǎng)期應(yīng)用激素替代療法的必要性，并注意觀察藥物反應(yīng)。提高病人自我護(hù)理能力，避免感染、創(chuàng)傷、過度勞累、精神刺激、饑餓，注意保暖，如發(fā)生嘔吐、腹瀉、大汗應(yīng)及時(shí)服食鹽水，注意糾正貧血。外出時(shí)攜帶一卡片，寫明姓名及所患疾病、家庭地址、工作單位，以便發(fā)生昏迷后及時(shí)送醫(yī)院搶救。

3 小結(jié)

席漢氏綜合征病人由于腺垂體功能不全，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)外界的應(yīng)激能力減弱，易發(fā)生多種急、重癥疾?。?2］。該例病人由于合并甲狀腺功能減退，在感染的基礎(chǔ)上誘發(fā)橫紋肌溶解。橫紋肌溶解癥是一種可致死性疾病，特別是合并急性腎衰竭及多臟器功能衰竭時(shí)，對(duì)病人采取具有針對(duì)性的護(hù)理措施，對(duì)促進(jìn)該病的早期恢復(fù)，減少肌肉損傷，防治急性腎衰竭，可改善本病的預(yù)后，因此，要求護(hù)士必須認(rèn)真觀察，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，避免護(hù)理不當(dāng)加重病情。該病人住院期間未發(fā)生急性腎衰竭。做好健康宣教及回訪工作，告知病人終身服藥的重要性和必要性，提高病人服藥的依從性，提高生存質(zhì)量。

［1］ Bagley WH，Yang H，Shah KH.Rhabdomyolysis［J］.Intern Emerg Med，2007，2（3）：210－218.

［2］ Sauret JM，Marinides G，Wang GK.Rhahdomyolysis［J］.Am Fam Physician，2002，65（5）：907－912.

［3］ Singh D，Chander V，Chopra K.Rhabdomyolysis［J］.Methods Find Exp Clin Pharmacol，2005，27（1）：39－48.

［4］ Brown CV，Rhee P，Chan L，etal.Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis：Do bicarbonate and mannitol make a difference［J］.J Trauma，2004，56（6）：1191－1196.

［5］ Khan FY.Rhabdomyolsis：A review of the literature［J］.Neth J Med，2009，67（9）：272－283.

［6］ 馬遜，許賢榮，楊家慧，等.單膜血漿置換聯(lián)合高容量血液濾過治療橫紋肌溶解癥病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（5A）：1203－1204.

［7］ 李繼俊.婦產(chǎn)科內(nèi)分泌學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：259－260.

［8］ 唐吉?jiǎng)偅鼙?橫紋肌溶解癥及其研究進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28（10）：937－938.

［9］ 武海娟，王利娟，曹潔，等.1例肌酸激酶增高500倍的運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥病人救治護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（1）：154－155.

［10］ 韓薈.橫紋肌溶解癥2例觀察及護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12（10A）：1935－1936.

［11］ 王少華.席漢氏綜合征4例報(bào)告［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2004，14（6）：631.

［12］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：698.