申小俠

ICU重癥病人常因診斷和治療的需要進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)（intra－h(huán)ospital transport，IHT）。對(duì)于需要持續(xù)監(jiān)護(hù)或維持生命體征的重癥病人來說，轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至死亡［1－3］。為了提高重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性，減少不良事件的發(fā)生，現(xiàn)將重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全性的現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的并發(fā)癥

在轉(zhuǎn)運(yùn)病人過程中發(fā)生的加速運(yùn)動(dòng)、減速運(yùn)動(dòng)、體位改變等都可能會(huì)導(dǎo)致病人呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理狀態(tài)發(fā)生變化；同時(shí)，從ICU高效監(jiān)護(hù)的保護(hù)性環(huán)境的改變、儀器設(shè)備的改變（如呼吸機(jī)）、噪音以及檢查儀器本身帶來的危害都會(huì)帶來病人的生理上和心理上的不舒適［4］。文獻(xiàn)報(bào)道病人病情因素、醫(yī)護(hù)人員因素和設(shè)備藥品因素都是轉(zhuǎn)運(yùn)中的危險(xiǎn)因素，會(huì)帶來相應(yīng)的并發(fā)癥［5－7］。Beckmann等［3］通過對(duì)澳大利亞37個(gè)ICU的病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行分析，總結(jié)出重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)途中常見的并發(fā)癥，循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、低血壓、心律失常、心臟驟停、死亡；呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、支氣管痙攣、氣胸、人工氣道移位或脫落、分泌物堵塞；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：躁動(dòng)、顱內(nèi)壓增高、癲癇；其他：低體溫、出血；藥品和設(shè)備障礙：急救藥品不足、氧供不足、電量不足；人為事故：混淆病人、應(yīng)急處理障礙。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意

重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使病人得到必要的診治，但轉(zhuǎn)運(yùn)存在風(fēng)險(xiǎn)，因此，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。如果不能達(dá)到上述目的，則應(yīng)重新評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性［8，9］。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)危重病人進(jìn)行預(yù)處理是降低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全的重要舉措［10］，涉及轉(zhuǎn)運(yùn)前病人各重要系統(tǒng)指標(biāo)達(dá)到安全范圍和相關(guān)的處理原則。通常，在現(xiàn)有條件下積極處理后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定、不能維持有效氣道開放、通氣及氧合的病人不宜轉(zhuǎn)運(yùn)。目前醫(yī)療護(hù)理糾紛中，絕大多數(shù)糾紛不屬于醫(yī)療過失，而是部分民眾對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不認(rèn)識(shí)、不承擔(dān)的反應(yīng)［11］。因此主管醫(yī)師決定院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)后，應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)告知病人，獲取病人的知情同意并簽字。病人不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；病人因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。緊急情況下，為搶救病人的生命，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下（如挽救生命的緊急轉(zhuǎn)運(yùn)），可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備

3.1 與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)與溝通 ①轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生應(yīng)與接收部門聯(lián)系并充分交流，做好立即手術(shù)或進(jìn)行檢查的準(zhǔn)備［12］。②轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士應(yīng)設(shè)計(jì)最佳路線，以快捷、不重復(fù)為主旨，估計(jì)至前往科室的路程和所需的時(shí)間，聯(lián)系好運(yùn)送的電梯，并熟知運(yùn)送路程中途經(jīng)的能提供搶救設(shè)備的科室，以備ICU病人運(yùn)送途中需要就地?fù)尵?。③轉(zhuǎn)運(yùn)中家屬的幫助是不可或缺的力量，易存在理解配合程度不夠，搬運(yùn)方法不正確加重病情的危險(xiǎn)，因此轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士應(yīng)與病人家屬充分交流，告知正確的搬運(yùn)方法，轉(zhuǎn)運(yùn)中通道有坡度時(shí)的處理方法以及轉(zhuǎn)運(yùn)中的其他注意事項(xiàng)［13］。

3.2 陪同人員的準(zhǔn)備 有文獻(xiàn)報(bào)道，雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)較院際轉(zhuǎn)運(yùn)更普遍，但卻沒有被給予相同程度的重視［14］。院際轉(zhuǎn)運(yùn)往往配備有受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)小組，而院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)陪同人員卻良莠不齊。有學(xué)者指出高達(dá)83%的嚴(yán)重轉(zhuǎn)運(yùn)并發(fā)癥由人為因素導(dǎo)致，因此對(duì)參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有嚴(yán)格要求［15］。一般推薦至少兩人陪同轉(zhuǎn)運(yùn)［12，16］，至少有1名具備重癥護(hù)理資格的護(hù)士，并可根據(jù)病情需要配備醫(yī)生或其他專業(yè)人員（如呼吸治療師、普通登記護(hù)士等）。病情穩(wěn)定的重癥病人，可以由受過專門訓(xùn)練的護(hù)士完成；病情不穩(wěn)定的病人，必須由1名ICU醫(yī)師或接受過氣道管理、高級(jí)生命支持的醫(yī)師參與轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)接受基本生命支持、高級(jí)生命支持、人工氣道建立、機(jī)械通氣、休克救治、心律失常識(shí)別與處理等專業(yè)培訓(xùn)，能熟練操作轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。

3.3 病人的準(zhǔn)備 準(zhǔn)備工作包括：①檢查是否佩戴腕帶，對(duì)于意識(shí)清醒病人應(yīng)充分解釋以減輕焦慮。②根據(jù)檢查要求進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備，如需行 MRI前應(yīng)去除所有金屬物品。③呼吸道準(zhǔn)備［17］：保證氣道通暢，備口咽通氣道和簡易呼吸球囊，必要時(shí)攜帶氣管插管用物。呼吸困難病人應(yīng)預(yù)先行氣管插管。對(duì)于已有氣管插管病人應(yīng)檢查插管的深度是否適宜并記錄距門齒的刻度；檢查插管是否妥善固定；檢查氣囊的壓力是否適宜；充分吸凈口咽、鼻及氣道內(nèi)的分泌物。對(duì)無條件配備便攜式吸痰器的醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)備50mL注射器和吸痰管。④循環(huán)準(zhǔn)備［17］：保證有通暢的外周留置針或中心靜脈置管靜脈通道；有創(chuàng)測壓通路應(yīng)置于顯眼處。⑤管道準(zhǔn)備［17］：檢查各引流管、胸管、胃管等是否通暢；妥善固定；清空尿袋和引流袋；暫時(shí)不用引流者可先夾閉引流管。⑥體位準(zhǔn)備［18］：一般取平臥位或適當(dāng)抬高頭部，昏迷病人頭偏向一側(cè)；下肢損傷病人適當(dāng)抬高15°～20°，以減少出血、水腫造成的脹痛不適；顱腦損傷病人則應(yīng)墊高頭部，并用沙袋固定頭部以減少震動(dòng)和損傷；對(duì)氣胸和腹部損傷的病人可用被褥或大衣墊成半臥位；對(duì)于高位截癱的病人，除取平臥位外，還應(yīng)注意保持頭部的穩(wěn)定；脊柱受傷的病人應(yīng)平臥于硬板床上，搬運(yùn)時(shí)注意保持軀體一致，防止扭曲。疑有頸椎損傷病人應(yīng)使用頸托，搬運(yùn)時(shí)專人固定頸部。⑦相關(guān)病情的預(yù)處理［17］：躁動(dòng)病人應(yīng)根據(jù)病情處理導(dǎo)致躁動(dòng)的原因，正確使用鎮(zhèn)靜劑以避免加重缺氧、意外拔管、掙脫靜脈留置針和測壓管道等，保證轉(zhuǎn)運(yùn)車有護(hù)欄，行保護(hù)性約束。外出血病人應(yīng)行有效包扎止血及輸血，失血性休克病人擴(kuò)容，心力衰竭病人微量泵調(diào)整血管活性藥物。腦外傷病人應(yīng)盡量去除增加顱內(nèi)壓的因素，包括轉(zhuǎn)運(yùn)前吸凈痰液，控制煩躁，轉(zhuǎn)運(yùn)中給予抬高床頭、妥善約束，必要時(shí)使用脫水劑等。處理病人的異常血?dú)?、化?yàn)等，如嚴(yán)重的酸中毒未能糾正會(huì)影響到轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的通氣。

3.4 儀器設(shè)備和急救藥品的準(zhǔn)備 ①轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀和供氧裝置是必備設(shè)備，其他包括便攜式吸痰機(jī)、多功能除顫起搏器、微量注射泵等。Beckmann等［3］對(duì)于 AIMS－ICU（australian incident monitoring study in intensive care unit）數(shù)據(jù)庫的相關(guān)資料分析發(fā)現(xiàn)，1993年—1999年7年間，總共176份報(bào)告記錄191次不良事件，涉及37個(gè)ICU。其中39%涉及儀器問題，包括電池電量和電源供應(yīng)、呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)設(shè)備等。供氧裝置對(duì)于一般重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中可用氧氣袋，攜帶簡易呼吸球囊備用；對(duì)于嚴(yán)重缺氧、呼吸機(jī)輔助通氣的病人，應(yīng)使用便攜式呼吸機(jī)，呼吸機(jī)應(yīng)具備基本呼吸模式及其他主要參數(shù)，并具有氣道高壓報(bào)警及脫管報(bào)警。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)檢查呼吸機(jī)、微量泵等轉(zhuǎn)運(yùn)中使用儀器的蓄電池情況，以保證電量充足。②基本復(fù)蘇藥品如腎上腺、阿托品和抗心律失常藥是必備藥品。特殊情況下，應(yīng)攜帶鎮(zhèn)靜或麻醉止痛藥。有些需持續(xù)靜脈泵人的藥品也應(yīng)攜帶。③檢查轉(zhuǎn)運(yùn)工具的性能，確保轉(zhuǎn)運(yùn)工作的安全。盡量以整床轉(zhuǎn)運(yùn)，以避免多次搬動(dòng)造成管道脫開等。

4 轉(zhuǎn)運(yùn)中的病情觀察及護(hù)理

4.1 嚴(yán)密觀察病人的病情變化，注意監(jiān)測重要的原發(fā)病和并發(fā)癥 轉(zhuǎn)運(yùn)中，護(hù)士應(yīng)全程陪同，始終站在病人的頭側(cè)，隨時(shí)觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。同時(shí)注意結(jié)合簡單易行的體格檢查綜合分析［19］，簡單的體格檢查還可以發(fā)現(xiàn)儀器誤差帶來的誤導(dǎo)，如脈率、脈搏強(qiáng)度、四肢末稍溫度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間可以大致反映出病人循環(huán)功能及外周臟器灌注情況；皮膚黏膜顏色變化、有無發(fā)紺、呼吸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及雙側(cè)呼吸音檢查結(jié)果可以簡單評(píng)價(jià)病人呼吸功能情況。轉(zhuǎn)運(yùn)中重視病人的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)處理，如顱腦損傷昏迷的病人，途中重點(diǎn)觀察瞳孔的變化及對(duì)光反射，同時(shí)注意有無嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀；外傷及骨折出血的病人要注意觀察傷口包扎敷料滲透情況，骨折同側(cè)肢體的血液循環(huán)情況；內(nèi)出血的病人有無休克發(fā)生，重點(diǎn)觀察病人的皮膚濕度、意識(shí)狀況等［20］。

4.2 保持呼吸道通暢和呼吸機(jī) 正常運(yùn)行轉(zhuǎn)運(yùn)中隨時(shí)注意病人的呼吸狀態(tài)。呼吸道分泌物多時(shí)，將頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除呼吸道的分泌物。如中毒、顱內(nèi)高壓的病人防止嘔吐物引起窒息；舌后墜者采用通氣導(dǎo)管；呼吸困難者予以氧氣吸入。嚴(yán)密監(jiān)測機(jī)器的工作狀況，檢查各部件銜接情況，監(jiān)聽運(yùn)轉(zhuǎn)聲音，及時(shí)判斷和排除故障。密切注意病人的自主呼吸、頻率、節(jié)律和呼吸機(jī)是否同步，機(jī)械通氣后通氣量是否恰當(dāng)。如病人安靜，呼吸平順，生命體征監(jiān)測平穩(wěn)，表明自主呼吸與機(jī)械同步，通氣狀態(tài)良好；如出現(xiàn)煩躁，則應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，仔細(xì)查找原因，包括自主呼吸與機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)，或是通氣不足、痰堵等原因，此時(shí)應(yīng)及時(shí)停下，清除痰液或調(diào)整呼吸參數(shù)，待情況穩(wěn)定后再繼續(xù)轉(zhuǎn)送；保持呼吸機(jī)與平車之間的距離合適，保證呼吸機(jī)管道密閉通暢，不漏氣、不扭曲、不脫落、不阻塞，避免其他硬物劃破管道及呼吸機(jī)過度震動(dòng)造成通氣障礙；隨時(shí)觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、電池電量和氧氣的剩余等情況，做好相應(yīng)準(zhǔn)備［21］。

4.3 保持各種管道的通暢 保持靜脈輸液的通暢，尤其是多發(fā)傷病人，往往伴有不同程度的低血容量性休克，應(yīng)防止搬動(dòng)過程中由于體位變化引起重要器官灌注不足［22］。保證各引流管通暢。妥善同定，安全放置，管道長短適宜，防止因病人煩躁及體位變化發(fā)生脫落，防止管道扭曲、受壓、堵塞等，必要時(shí)可采用約束帶交叉固定。氣管插管的病人應(yīng)保證足夠的氧氣，用簡易呼吸氣囊輔助呼吸不中斷。

4.4 保暖和安全轉(zhuǎn)運(yùn) 病人時(shí)須全身保暖，冬天蓋棉被防止受涼，告知家屬勿因擔(dān)心病人受涼誤將被褥覆蓋氣管切開處?；杳约霸陝?dòng)病人除擔(dān)架護(hù)欄外應(yīng)加繃帶固定，防止墜落。搬運(yùn)病人時(shí)醫(yī)護(hù)人員注意動(dòng)作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致。轉(zhuǎn)運(yùn)中注意行進(jìn)的速度，保持車速平穩(wěn)，防止顛簸，保護(hù)病人的肢體勿超出轉(zhuǎn)運(yùn)床，防止平車撞擊門、墻等物，確保病人安全、舒適。搬運(yùn)時(shí)注意保護(hù)病人隱私。

4.5 做好心理護(hù)理 心理護(hù)理在病人轉(zhuǎn)運(yùn)中起著重要作用，病人受傷或生病后往往會(huì)產(chǎn)生恐怖、緊張、煩躁情緒，及時(shí)予以心理安慰和指導(dǎo)［18］。對(duì)意識(shí)清醒但不能說話的病人，護(hù)士可用手勢、眼神、寫字等方式與病人交談，了解病人的病情和需要［23］，盡量滿足其合理要求。

4.6 轉(zhuǎn)運(yùn)中記錄 完整的文件記錄會(huì)給下一步搶救治療提供一些必要的數(shù)據(jù)。護(hù)送病人檢查時(shí)應(yīng)在離開和返回時(shí)記錄，轉(zhuǎn)運(yùn)途中每10分鐘記錄1次，病情變化或執(zhí)行操作、用藥等處理時(shí)隨時(shí)記錄［19］，記錄內(nèi)容包括病人的監(jiān)測指標(biāo)數(shù)值、意識(shí)活動(dòng)狀態(tài)、檢查或治療期間情況以及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生意外的救治等。4.7 轉(zhuǎn)運(yùn)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的處理 途中一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 應(yīng)就地?fù)尵炔⒓皶r(shí)與有關(guān)科室聯(lián)系，以便得到?？凭戎?。如出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即電除顫、緊急心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管接簡易呼吸囊輔助通氣，遵醫(yī)囑使用急 救藥物處理。對(duì)出現(xiàn)呼吸困難者立即取半坐臥位，清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，調(diào)高氧氣流量 ，機(jī)械通氣病人正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù)，密切觀察病人呼吸情況。出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高立即遵醫(yī)囑予甘露醇快速靜滴，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，并且讓病人頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢［24］。

5 展望

轉(zhuǎn)運(yùn)ICU重癥病人不是簡單的轉(zhuǎn)運(yùn)過程，而是監(jiān)護(hù)治療連續(xù)的過程，是隨時(shí)都有風(fēng)險(xiǎn)的過程，成功轉(zhuǎn)運(yùn)病人的關(guān)鍵在于正確進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)決策、充分做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備和加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情觀察及護(hù)理等措施，以保證病人安全順利到達(dá)目的地。目前“轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)學(xué)”已成為涵蓋了重癥病人搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)各方面的專業(yè)術(shù)語，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)學(xué)也越來越受到重視［25］。國外已有許多關(guān)于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的指南并已有文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估核對(duì)單可以大大降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估核對(duì)單包括了轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后有助于降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的各項(xiàng)要點(diǎn)，因此不應(yīng)過于籠統(tǒng)，也不宜過于詳盡［4，18，26］。目前國內(nèi)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的現(xiàn)狀仍然良莠不齊，文獻(xiàn)報(bào)道在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)用臨床路徑、模式化護(hù)理、預(yù)見性護(hù)理和風(fēng)險(xiǎn)管理，均是在對(duì)如何提高重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全性的探索［27－29］。各醫(yī)院如何結(jié)合自身的實(shí)際條件制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)則，規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)流程仍然面臨著許多挑戰(zhàn)。

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