喉癌占頭頸腫瘤的第二位，約占全身腫瘤的2%，近年來(lái)，發(fā)病率呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，治療手段目前仍以手術(shù)切除配合放化療為主[1]。根據(jù)病變范圍手術(shù)方式主要分為部分喉切除和全喉切除。全喉切除術(shù)后病人呼吸模式發(fā)生改變，氣管切開是維持通氣的重要通道，病人需要長(zhǎng)期帶管生存，這成為影響其康復(fù)和生存質(zhì)量的重要因素。全程護(hù)理管理不是停留在某一階段，也不局限于某個(gè)醫(yī)療單元，而是發(fā)生在持續(xù)醫(yī)療的全過程，致力于不斷滿足病人的需求[2]。因此，我科對(duì)2010年1月—2011年12月住院的喉癌行全喉切除術(shù)病人實(shí)施了從術(shù)后到康復(fù)的全面、全程氣道護(hù)理管理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2011年12月在我科診斷為喉癌且行全喉切除術(shù)的病人33例，男32例，女1例；年齡34歲～82歲（61.61歲±12.06歲）。文化程度：小學(xué)及以下9例，占27.27% ；中 學(xué)19例 ，占57.58% ；專 科 及 以 上5例 ，占15.15% ?；?姻 狀 況 ：已 婚29例 ，占87.88% ；未 婚2例 ，占6.06%；離異2例，占6.06%。費(fèi)用類別；醫(yī)療保險(xiǎn)15例，占45.45%；公費(fèi)2例，占6.06%；自費(fèi)16例，占48.48%。病人均自愿配合本研究。

1.2 方法

1.2.1 成立人工氣道管理小組 我院護(hù)士實(shí)施能級(jí)進(jìn)階模式[3]，根據(jù)護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)、臨床工作能力、業(yè)務(wù)技術(shù)水平和教學(xué)科研能力將護(hù)士分為4個(gè)等級(jí)（N1～N4），由N3級(jí)及以上護(hù)士4人為人工氣道管理小組成員，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)。

1.2.2 培訓(xùn) 小組成員負(fù)責(zé)制訂培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括理論和操作兩方面，請(qǐng)主任醫(yī)師講解理論部分，包括呼吸道的解剖和生理知識(shí)以及喉部疾病相關(guān)知識(shí)，操作培訓(xùn)包括吸痰、濕化等氣道護(hù)理操作、脫管和痰堵的緊急處理等。根據(jù)護(hù)士能級(jí)不同，制定個(gè)性化的培訓(xùn)方案，經(jīng)考核通過后才能夠擔(dān)任人工氣道病人的責(zé)任護(hù)士。另外，組員中有1位是醫(yī)院危重癥護(hù)理委員會(huì)成員，將接受到的關(guān)于氣道護(hù)理的知識(shí)及時(shí)傳達(dá)到科里，以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量的統(tǒng)一。

1.2.3 護(hù)理

1.2.3.1 人工氣道護(hù)理管理 人工氣道管理小組制定了圖片式氣道吸痰、濕化、內(nèi)套管清洗消毒、意外拔管和緊急痰堵的處理流程，方便護(hù)士隨時(shí)查看。還制定了一系列氣道護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每位全喉切除術(shù)后病人都有1名指定的人工氣道管理小組成員全面、全程負(fù)責(zé)其護(hù)理質(zhì)量，督導(dǎo)護(hù)士各項(xiàng)護(hù)理措施的規(guī)范執(zhí)行。①保持氣道通暢：術(shù)后病人頭頸部要保持功能位并制動(dòng)，防止過伸，待全身麻醉清醒后給予半臥位，半臥位有利于咳嗽和呼吸，促進(jìn)分泌物從氣管套管處排出或者吸出，可減少反流。術(shù)后有效的吸痰是維持呼吸道通暢的重要手段，有文獻(xiàn)報(bào)道，按需吸痰比傳統(tǒng)的定時(shí)吸痰更有效[4]。按需吸痰是指當(dāng)聽到明顯的痰鳴音、看到導(dǎo)管口有分泌物、發(fā)現(xiàn)病人呼吸減弱或出現(xiàn)呼吸困難等情況時(shí)及時(shí)吸痰。據(jù)我科人工氣道管理小組臨床觀察，按需吸痰和定時(shí)吸痰相結(jié)合，才更有效。特別是對(duì)老年或肺部有慢性疾病史的病人，肺功能較差，排痰能力減弱，需要適當(dāng)?shù)亩〞r(shí)深部吸痰以刺激咳嗽排痰。深部吸痰時(shí)應(yīng)先關(guān)閉負(fù)壓，快速輕柔地將吸痰管插入至有阻力時(shí)（深度相當(dāng)于氣管隆嵴部位）向后回縮1cm～2cm再開放負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊緩慢退出，忌上下抽吸，每次吸痰時(shí)間＜15s[4]。有研究提出，自上而下吸引可以避免將氣道外口污染的痰液帶入氣道深部造成污染或?qū)獾揽诘奶叼鑾霘獾纼?nèi)[5]。遵循先吸口鼻—更換吸痰管后再吸氣管插管的原則，避免因重力作用使局部壓力突然降低，口鼻分泌物流入套管內(nèi)造成重復(fù)抽吸，易損傷氣管黏膜[6]。同時(shí)幫助病人翻身、叩背，指導(dǎo)病人做深呼吸，練習(xí)有效咳嗽，鼓勵(lì)其自行咳出痰液。②氣道濕化管理：全喉切除術(shù)后通過人工氣道呼吸，空氣繞過了具有加溫、加濕作用的鼻、咽、喉部位而直接進(jìn)入氣道，易形成痰栓阻塞氣道；肺泡表面活性物質(zhì)受到破壞，肺順應(yīng)性下降，可引起或加重炎癥、缺氧[7]。因此，術(shù)后充分有效的氣道濕化極其重要。我科采取的是基礎(chǔ)濕化配合藥物濕化的方法。基礎(chǔ)濕化包括空氣濕化、濕紗布覆蓋套管口和使用人工鼻的方法，藥物濕化的給藥方式采取不影響病人下床活動(dòng)的間斷滴注法和套管口霧化吸入法。空氣濕化方法有開窗通風(fēng)、濕式拖地，近幾年來(lái)，我科人工氣道管理小組經(jīng)過不斷探究發(fā)現(xiàn)，床下放半盆水，將毛巾一頭放入水中，一頭放在盆邊上或使用空氣加濕器都有很好的濕化空氣效果。氣管內(nèi)滴藥選在呼吸終末或囑病人暫停呼吸時(shí)滴藥，速度不宜過快，沿套管壁緩慢滴入[8]。霧化吸入濕化氣道雖然更符合生理，但目前臨床上沒有很適用的工具，我科利用口含式霧化吸入器和20mL注射器改良制作了一種霧化吸入裝置，避免了藥液外滲污染傷口敷料，提高了病人的舒適度[9]。呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分也會(huì)因進(jìn)入到失水的組織而仍然處于失水狀態(tài)。所以，人工氣道病人補(bǔ)液量一定要充足。③氣管套管護(hù)理：術(shù)后氣管套管一定要妥善固定，防止脫出和移位。套管的固定松緊要適宜，以伸進(jìn)一手指為宜。套管系帶應(yīng)隨頸部傷口腫脹消退及時(shí)調(diào)整。翻身時(shí)頭、頸、胸保持同一直線，以避免套管活動(dòng)造成刺激引發(fā)劇烈咳嗽或套管脫出發(fā)生呼吸困難。金屬氣管套管的內(nèi)套管應(yīng)4h～6h清洗消毒1次，分泌物多或黏稠時(shí)應(yīng)增加清洗消毒次數(shù)。內(nèi)套管清洗消毒方法是先用3%過氧化氫溶液浸泡5min，使痰痂凝固，再用毛刷將套管內(nèi)壁痰液及痰痂刷洗干凈，之后用3%過氧化氫溶液浸泡消毒5min，使用前用生理鹽水沖洗干凈[10]。每次清洗消毒時(shí)間不宜超過0.5h。硅膠氣管套管因無(wú)內(nèi)套管，無(wú)法清洗，在置管期間護(hù)理上要加強(qiáng)濕化和吸痰，確保通暢，如發(fā)現(xiàn)有不暢的現(xiàn)象要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予更換套管等方法處理。加強(qiáng)氣管切口處的護(hù)理，密切觀察有無(wú)皮下氣腫、血腫，切口周圍皮膚有無(wú)紅腫、濕疹等情況，敷料每日更換1次。④氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)估：氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)估應(yīng)包括病人的主觀感覺和客觀指標(biāo)，主觀感覺指氣道自覺癥狀，氣道護(hù)理質(zhì)量高，病人呼吸通暢、排痰容易、無(wú)任何不適；氣道護(hù)理質(zhì)量差，病人呼吸費(fèi)力、排痰困難、氣道有阻塞感?？陀^指標(biāo)包括吸痰次數(shù)、痰液黏稠度和量、濕化液的選擇、內(nèi)套管清洗的難易程度、并發(fā)癥的發(fā)生情況等。我們根據(jù)氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)分別制定了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并自制了人工氣道護(hù)理記錄單[9]，記錄氣道護(hù)理措施和效果。小組成員每日查看病人，詢問病人主觀感覺，評(píng)估人工氣道病人的護(hù)理質(zhì)量，并與管床醫(yī)生共同討論，制定或調(diào)整氣道管理方案。

1.2.3.2 預(yù)防及控制感染 定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，每天清潔地面2次、紫外線空氣消毒2次，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，限制人員流動(dòng)，降低感染機(jī)會(huì)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰時(shí)戴無(wú)菌手套，使用一次性吸痰管。吸痰用無(wú)菌生理鹽水應(yīng)分別注明口鼻、氣管用。操作前后按六步洗手法洗手或用含70%乙醇的快速消毒劑揉搓雙手，防止交叉感染。保持口腔清潔，使用漱口水進(jìn)行口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)分泌物進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染。鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭15°～20°，每次鼻飼量不超過200 mL，間隔時(shí)間不少于2h。鼻飼后15min～30min避免吸痰刺激，防止胃內(nèi)容物反流。本組病人有1例因?yàn)榍谐牟∽兎秶?、黏膜缺乏支撐組織發(fā)生咽瘺，加強(qiáng)治療和護(hù)理后康復(fù)。我科為了更好地規(guī)范操作，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，鼻飼量和間隔時(shí)間由醫(yī)護(hù)共同協(xié)商制定和調(diào)整，以醫(yī)囑形式體現(xiàn)后護(hù)士再執(zhí)行。

1.2.3.3 安全管理 人工氣道護(hù)理是一個(gè)治療和護(hù)理相結(jié)合的過程，而非簡(jiǎn)單的操作，需要醫(yī)護(hù)緊密配合。人工氣道護(hù)理操作要加強(qiáng)安全防范，操作時(shí)用具的選擇應(yīng)確保病人安全，防止異物墜落氣管。我科規(guī)定，在套管口上方操作的用具直徑必須大于套管口直徑。

1.2.3.4 健康教育 出院前指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會(huì)人工氣道的護(hù)理方法，掌握內(nèi)套管的清洗、消毒和安裝；告知濕化液的配制、滴入方法及量；學(xué)會(huì)更換造瘺口敷料及套管口濕化紗布。指導(dǎo)病人多飲水，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)活動(dòng)，保持愉快的心情。家中可配備空調(diào)和加濕器來(lái)保證所需的溫濕度，應(yīng)避免淋浴和游泳，以防誤吸。注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，保持大便通暢。造瘺口處可用紗布縫制成門簾式圍布遮蓋，起到保濕并防止異物進(jìn)入氣管的作用。指導(dǎo)病人定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)就診。鼓勵(lì)病人進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)鍛煉，提高生活質(zhì)量。

1.2.4 追蹤 有研究表明，出院后的持續(xù)護(hù)理干預(yù)可以顯著提高慢性病病人的自理能力和自我效能，從而提高生活質(zhì)量[11]。全喉切除術(shù)后病人都有1位固定的小組成員負(fù)責(zé)，按其職責(zé)進(jìn)行全程、全面的氣道管理，并進(jìn)行出院后氣道護(hù)理質(zhì)量的管理。制訂出院后病人回訪計(jì)劃，并采取上門訪視、電話隨訪及QQ群聯(lián)絡(luò)等方式回訪，剛出院時(shí)，1個(gè)月回訪1次，以后根據(jù)情況逐漸延長(zhǎng)。回訪內(nèi)容：①出院后康復(fù)及繼續(xù)治療情況；②生活習(xí)慣是否有利于疾病的康復(fù)；③居住環(huán)境溫濕度是否適宜；④了解人工氣道自我護(hù)理情況。盡量采取讓病人演示的方式，及時(shí)補(bǔ)充和糾正不足之處?；卦L時(shí)應(yīng)仔細(xì)全面評(píng)估病人，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，激勵(lì)和增強(qiáng)病人有效的自我護(hù)理[12]?；卦L時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)有1例病人套管口有污染，詢問得知內(nèi)套管只清洗過數(shù)次，檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)套管和外套管已完全粘連在一起，無(wú)法取出，立即去醫(yī)院更換了套管，并再次向其講解清洗消毒的方法和重要性。經(jīng)過回訪指導(dǎo)，病人自我護(hù)理能力大大提高，33例病人中，無(wú)一例發(fā)生氣道痰堵、感染等氣道并發(fā)癥。全喉切除術(shù)后語(yǔ)言康復(fù)的主要方法大致分為電子喉、食管發(fā)音及發(fā)音重建手術(shù)[13]。應(yīng)根據(jù)病人具體情況選擇不同的語(yǔ)言康復(fù)方法，并給予心理支持，鼓勵(lì)堅(jiān)持訓(xùn)練，從而提高病人的生存質(zhì)量。

2 結(jié)果

33例病人術(shù)后發(fā)生咽瘺1例，加強(qiáng)治療和護(hù)理后康復(fù)。有12例病人學(xué)會(huì)了食管發(fā)音，14例病人學(xué)會(huì)了使用電子喉發(fā)音。

3 體會(huì)

人工氣道護(hù)理是喉切除術(shù)后一項(xiàng)重要的護(hù)理內(nèi)容，加強(qiáng)氣道濕化和吸痰、保持氣道通暢、防止氣道阻塞是氣道護(hù)理的重點(diǎn)。我科護(hù)理組組織資深護(hù)士成立?？谱o(hù)理小組，制定職責(zé)和內(nèi)容，通過按需和定時(shí)相結(jié)合的有效吸痰，積極的輔助排痰，配合藥物氣道濕化，同時(shí)加強(qiáng)造瘺口的護(hù)理，保持口咽部清潔，嚴(yán)格無(wú)菌操作等系統(tǒng)化的質(zhì)控措施，確保了護(hù)理質(zhì)量，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。全喉切除病人失去了發(fā)音功能，針對(duì)此現(xiàn)狀，我科由住院期間負(fù)責(zé)的氣道護(hù)理小組組員采取上門訪視、電話隨訪及QQ群聯(lián)絡(luò)等方式對(duì)病人進(jìn)行追蹤護(hù)理管理，提供院外的護(hù)理支持，有效地提高了病人的自我護(hù)理能力和康復(fù)信心。鑒于目前我國(guó)社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展尚不完善，而這些工作完全放在三級(jí)醫(yī)院人力和物力成本過高，特別是外地病人，上門回訪極不方便。所以，今后將借鑒糖尿病病人的社區(qū)護(hù)理形式和經(jīng)驗(yàn)[14]，采取專科護(hù)士指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士，社區(qū)護(hù)士配合?？谱o(hù)士的方式將是我們繼續(xù)探索的方向。

實(shí)踐證明，人工氣道的全程管理方式優(yōu)化了護(hù)理流程，確保了護(hù)理質(zhì)量，真正為全喉切除病人提供了全面、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，幫助病人達(dá)到康復(fù)的最高層次——社會(huì)康復(fù)。

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