蘆春錦，周愛妹

絨毛膜癌是滋養(yǎng)細胞疾病中惡性程度最高的一種。多數(shù)發(fā)生于生育期，也有少數(shù)發(fā)生于絕經后。絨毛膜癌50%發(fā)生于葡萄胎之后，50%發(fā)生于流產、足月妊娠、異位妊娠之后。該病早期就可以通過血行轉移至全身各處，破壞組織和器官，嚴重威脅婦女的生命。預后最為兇險的是腦轉移，一般同時伴有肺轉移和（或）陰道轉移，過去文獻報道腦轉移發(fā)生率為8.0%～28.0%，自應用有效化療后其發(fā)生率下降為6.3%～8.5%，但腦轉移的病人常因診斷延誤、顱內出血等原因導致顱內化療藥物有效濃度不足、腫瘤耐藥等而使死亡率高達30%［1］。因為化療療程長、藥物副反應以及預后的不確定性，護理人員要對病人的病情和心理生理及時正確地評估，并制定相應護理措施，聯(lián)合家屬共同促進病人早期康復。2010年12月我院婦科收治1例絨毛膜癌腦轉移病人，經多藥聯(lián)合全身和局部兼顧化療后好轉，現(xiàn)將臨床護理體會介紹如下。

1 病例介紹

病人，女，23歲，因“剖宮產術后陰道流血74d，頭暈乏力15 d”入院。該病人74d前在外院行子宮下段剖宮產術，手術順利，術后陰道惡露未凈，27d前在當?shù)蒯t(yī)院B超示“宮腔積血伴胎膜殘留”，予促宮縮治療，半月前行清宮術，術后陰道出血增多，伴頭暈、口齒不清，行頭顱CT未見明顯異常，B超示“宮腔內絮狀回聲”，遂于我院就診，于2010年12月27日入住本科。入院查體：體溫38.7℃，脈搏106/min，呼吸30/min，血壓68/36 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），意識清楚，稍感乏力，無明顯頭暈、頭痛，無口齒不清，無咳嗽，無咯血等，無腹痛、腹脹，無進行性消瘦，陰道少量流血。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道光暢，少量血性分泌物，未見紫藍色結節(jié)，宮頸重度糜爛，子宮孕2個月大小。既往健康，無糖尿病、高血壓病史，否認腫瘤家族史。血常規(guī)：白細胞5.31×109/L，紅細胞2.69×1012/L，血紅蛋白82 g/L，血小板226×109/L。凝血常規(guī)：凝血酶原時間13.1s，活化部分凝血活酶36.9s，凝血酶原活動度104%，纖維蛋白原3.23g/L。肝腎功能：白蛋白41.3g/L，肌酐49μmol/L，尿素氮3.5mmol/L。血絨毛膜促性腺激素（HCG）＞225 000IU/L。B超提示宮內異常絮狀回聲（53mm×33mm×42mm），胎膜殘留及血凝塊。1d后CT示：兩肺多發(fā)結節(jié)，轉移；左側基底節(jié)區(qū)結節(jié)，轉移；MR示：左側基底節(jié)區(qū)及側腦室體旁異常信號。初步診斷絨毛膜癌Ⅳ期肺腦轉移（預后評分13分）。住院期間病人夜間摔倒2次，摔倒時意識清楚，肢體活動自如。明確診斷后予EMA－CO方案（足葉乙甙、甲氨蝶呤、甲酰四氫葉酸、放線菌素D、環(huán)磷酰胺、長春新堿）全身化療8個療程，同時鞘內注射甲氨蝶呤15mg＋地塞米松5mg 1次。第1療程后血HCG降至7 554.0IU/L，化療期間出現(xiàn)白細胞、紅細胞下降，對癥給予吉粒芬針升白細胞，輸注紅細胞治療。第2療程時給予局部化療后，血 HCG降至18.5IU/L，8個療程結束，血 HCG＜1.20IU/L，月經恢復正常，復查胸片及頭顱CT示：右肺野和左腦室旁轉移灶較前縮小，部分緩解后帶瘤出院，門診隨訪至今，血HCG結果正常。

2 護理

2.1 心理護理 評估病人及家屬對疾病知識的了解和心理反應，以護理人員正確的疾病及其治療知識和信息贏得病人的信任。運用溝通技巧讓病人表達悲哀，給予同情。鞘內注射等有創(chuàng)治療導致病人過分恐懼，操作前護士要做好細致的講解。由于產后住院導致母嬰分離，化療導致不能正常母乳喂養(yǎng)，病人常會莫名煩躁、自卑，而不良的情緒則是對病人一個惡性的刺激，護士應為病人提供舒適的病房環(huán)境和能輕松交流的溝通環(huán)境，協(xié)助病人回奶，指導家屬更多陪伴并安慰病人，消除其孤獨感，配合醫(yī)護人員強化心理治療，幫助病人度過脫發(fā)等引起的心理危險期。

2.2 病情觀察 嚴密監(jiān)測意識、生命體征，觀察有無陰道出血、腹痛、咳嗽、咯血，以及腦轉移早期（瘤栓期）癥狀：頭痛、惡心、嘔吐，頭暈伴一過性視物不清或一側肢體麻木，少數(shù)有復視、一側視野縮小，認真傾聽病人主訴，如發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛等顱內壓急劇升高表現(xiàn)時立即通知醫(yī)生并配合緊急處理，做好手術準備。遵醫(yī)囑定期復查HCG、胸片、CT等。

2.3 用藥護理 絨毛膜癌化療方案復雜、療程長、藥物劑量大、副反應強。要根據(jù)醫(yī)囑嚴格“三查七對”，正確稀釋藥物，聯(lián)合用藥時應根據(jù)藥物性質排出先后順序，認真記錄用藥時間，保證用藥時間、劑量正確。甲氨碟呤用藥后給予四氫葉酸鈣解毒，放線菌素D、順鉑需要避光使用?；熎陂g注意保護靜脈，從遠心端到近心端穿刺，盡量使用靜脈留置針，預防藥物外滲。配合醫(yī)生進行鞘內注射化療藥物，該病人注射后出現(xiàn)頭痛，給予大量靜脈補液、去枕平臥4h～6h［2］后癥狀緩解。

2.4 藥物副反應的護理 病人經數(shù)次化療后出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心嘔吐、食欲缺乏、骨髓抑制、脫發(fā)、腸道紊亂（便秘、腹瀉）反應。針對各種副反應給予相應護理措施：如提供溫涼可口的軟食，合理安排用餐時間，多吃水果，分散注意力，創(chuàng)造良好進餐環(huán)境，提前給予鹽酸思丹西酮注射液鎮(zhèn)吐，保持口腔清潔，有潰瘍時使用錫類散局部涂抹，遵醫(yī)囑給予乳酸菌素片和地衣芽孢桿菌活菌膠囊等藥物調節(jié)腸道功能。定期監(jiān)測血常規(guī)、電解質和肝腎功能變化。在化療前和化療期間保持水化，并口服碳酸氫鈉堿化尿液，指導多飲水，記錄24h尿量，每天保持尿液1 500mL以上，預防出血性膀胱炎［3］。化療期間病人多次出現(xiàn)白細胞、紅細胞下降明顯，及時給予輸血、升白細胞治療，并予保護性隔離，預防感染。指導使用假發(fā)、帽子應對脫發(fā)等身體外表改變。

2.5 安全護理 腦轉移的發(fā)展過程可分為3個階段，即瘤栓期、腦瘤期與腦疝期［4］。瘤栓期即早期就會頭暈頭痛、一過性視物不清和肢體麻木；晚期有肺出血、呼吸衰竭、抽搐偏癱，甚至腦疝致昏迷死亡。因此要加強病房巡視或專人陪護，密切觀察病人血壓、頭痛及意識變化，備好開口器、舌鉗、牙墊等搶救器械和甘露醇等藥物，以防病人發(fā)生意外。

2.6 健康宣教 鼓勵病人進食，加強營養(yǎng)，注意休息，節(jié)制性生活并落實避孕措施，避免使用藥物和節(jié)育器，如陰道轉移時禁止性生活。定期復查血HCG、胸片、B超、CT及婦科檢查等。

3 小結

絨毛膜癌以化療為主、手術為輔。腦轉移病人采取早期、聯(lián)合全身化療兼顧局部的化療方法，鞘內給藥可明顯增加腦內藥物濃度，提高治療效果。由于計劃生育和生育觀念的變遷，育齡婦女中各種流產和葡萄胎發(fā)生率已大為降低，典型的葡萄胎明顯減少，常以不典型癥狀出現(xiàn)［5］。年輕護士對惡性滋養(yǎng)細胞疾病逐漸生疏，但由于中國人口眾多，育齡婦女多，所以在早期異常妊娠中對葡萄胎及其惡變的防治仍應引起重視。護士要主動加強絨毛膜癌知識的學習，注重藥物護理和轉移灶護理，加強出院指導，以提高病人的治愈率和生活質量。

［1］廖可立，王漢東，謝櫸，等.絨癌腦轉移的神經外科治療［J］.中國臨床神經外科雜志，2008，13（5）：266－268.

［2］陳潔，逯秀玲.對急性白血病患者行鞘內注射的觀察與護理［J］.護士進修雜志，2012，27（3）：1238－1239.

［3］李玉紅，陳少波，郭曉萍.EMA－CO方案治療1例絨癌肺轉移的護理［J］.現(xiàn)代護理，2010，7（2）：94－95.

［4］吳明輝.惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤腦轉移29例臨床治療與預后分析［J］.浙江實用醫(yī)學，2009，14（4）：322－323.

［5］石一復，邵華江.仍應重視葡萄胎的有關研究［J］.國際生殖健康/計劃生育雜志，2008，27（6）：340－343.