彭 英綜述，唐顯玲審校

(1.成都市第五人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 611130;2瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000)

肌松劑用于臨床麻醉已半個多世紀，它的應用使外科手術(shù)不再僅靠麻醉來滿足肌肉松弛要求，從而減少了深麻醉帶來的諸多弊端，現(xiàn)已成為全麻中重要的輔助用藥。在對全麻患者術(shù)后早期的隨訪中發(fā)現(xiàn)，肌松劑作用導致的殘余肌松現(xiàn)象與術(shù)后早期死亡率有關(guān)［1］，由此引起麻醉醫(yī)師的高度重視。

1 關(guān)于殘余肌松的定義

過去，許多麻醉醫(yī)師接受四個成串刺激(TOF)比率≥0.7作為代表足夠的神經(jīng)肌肉功能恢復的金標準。最近在清醒自愿者身上證實:TOF比率為0.7～0.9與氣道保護反射損害、上氣道阻塞、對低氧的反應降低和令人不愉快的肌肉無力癥狀相聯(lián)系。這些數(shù)據(jù)清楚地說明:TOF比率為0.7時，神經(jīng)肌肉功能恢復是不完全的，可接受的神經(jīng)肌肉功能恢復新的金標準應該是TOF比率≥0.9［1］。調(diào)查表明許多患者在麻醉恢復室仍然有殘余肌松，此時TOF比率 ＜0.7～0.9［1］。通過對維庫溴銨殘余肌松的研究也表明，低氧導致的呼吸系統(tǒng)損害和誤吸發(fā)生率增加，表明TOF至少應恢復至0.9［2］?，F(xiàn)在，大部分測定術(shù)后殘余肌松的臨床試驗使用TOF比率 ＜0.9來定義殘余肌松現(xiàn)象。

2 殘余肌松的發(fā)生率

Murphy等［3］報道32%的全身麻醉術(shù)后患者存在殘余肌松。Murphy等［4］研究了大型矯形外科手術(shù)患者分別使用潘庫溴銨或羅庫溴銨的情況，術(shù)后給予逆轉(zhuǎn)藥物，到達麻醉后恢復室(PACU)時 TOF比率 ＜0.7的患者，潘庫溴銨組為40%，而羅庫溴銨組為5.9%。Thomas等［5］比較了低體溫心肺分流術(shù)患者在PACU中TOF比率達到0.9的平均時間，潘庫溴銨組為7 h 52 min;而羅庫溴銨組僅3 h 38 min。

3 殘余肌松對機體的影響

殘余肌松可能導致上呼吸道梗阻、誤吸、低氧血癥和CO2蓄積，以至于增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率［6］。有證據(jù)表明殘余肌松是引起術(shù)后呼吸功能損害和增加術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，在低氧狀態(tài)下殘余肌松可以降低頸動脈體化學感受器的敏感性，使機體對缺氧刺激的通氣功能受損;部分肌松作用也會使食道括約肌的靜息肌張力下降，吞咽時降低食道肌肉組織的協(xié)調(diào)性以及低氧時換氣的驅(qū)動力，造成誤吸和缺氧的可能［7］。Murphy 等［8］發(fā)現(xiàn)，即使最小劑量的肌松存在也會損害呼吸功能和咽部肌肉的功能，存在殘余肌松時拔除氣管可能會導致不利的呼吸意外。Fuchs－Buder等［9］發(fā)現(xiàn)即使在臨床常規(guī)劑量的給藥后，肌松劑導致長時間的殘余肌松會增加嚴重的術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，沒有使用TOF監(jiān)測肌松作用，術(shù)后易導致肺活量減少、低氧反應及上呼吸道梗阻。Eikermann等［10］在清醒的受試者中使用羅庫溴銨注射使TOF比率達到0.5～0.8時進行肺活量測定，有2/3的受試者發(fā)生上氣道阻塞，有5/6的受試者吞咽功能受損，直到TOF比率恢復到1時，大部分的受試者的呼吸功能才恢復到可接受的程度。

4 預防術(shù)后殘余肌松的方法

目前用于預防術(shù)后殘余肌松的方法主要有:避免使用長效肌松藥、術(shù)中肌松監(jiān)測、在TOF脈沖為2～3時常規(guī)使用肌松藥逆轉(zhuǎn)劑，以及早期給予逆轉(zhuǎn)劑等。

有人比較了使用長效和中效肌松藥后發(fā)生殘余肌松的的風險，前者是后者的3～4倍。關(guān)于術(shù)中肌松監(jiān)測的必要性，Claudius等［11］在研究使用單個插管劑量的羅庫溴銨的殘余肌松現(xiàn)象時發(fā)現(xiàn)，對抗一個正常劑量(0.6 mg/kg)羅庫溴銨的阻滯作用，竟然花了三個半小時。Woloszczuk－Gebicka等［12］研究羅庫溴銨復合一氧化二氮、芬太尼或復合氟烷、異氟烷、七氟醚在兒童中的麻醉，比較吸入麻醉藥與芬太尼、一氧化二氮麻醉時對羅庫溴銨的影響，發(fā)現(xiàn)氟烷和異氟烷麻醉可使羅庫溴銨注射率大約減少20%;而七氟醚麻醉時可使羅庫溴銨注射率減少50%。從而認為肌松藥的注射率的顯著的個體差異使肌松監(jiān)測成為必要。

Koo等［13］在研究使用七氟醚和笑氣麻醉中對比老年人和年輕人使用羅庫溴銨的輸注率時，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，老年人細胞內(nèi)液減少，加之骨骼肌萎縮，肌肉成分減少，體內(nèi)脂肪組織比例增加。羅庫溴銨為高度水溶性藥物，在血漿中高度解離，不易通過生物膜，不溶于體脂，藥物的分布容積相應變小，從而提出羅庫溴銨在老年人的輸注率需要個性化使用，并通過監(jiān)測其肌松作用以避免肌松藥使用過量。

在心臟手術(shù)中肌松監(jiān)測重要性的研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘余肌松的發(fā)生率比較高［14］。如果持續(xù)靜脈輸注肌松藥的患者在手術(shù)中沒有接受肌松監(jiān)測，那么術(shù)后早期要給予足夠劑量的鎮(zhèn)靜劑直到神經(jīng)肌肉功能恢復。因此，心臟手術(shù)中肌松的監(jiān)測可以避免給予大劑量的肌松藥，即使是有計劃的術(shù)后通氣也不例外。

5 肌松監(jiān)測方式的發(fā)展趨勢

TOF刺激是手術(shù)時最常使用的神經(jīng)刺激形式，當70%～75%的煙堿乙酰膽堿受體受阻滯時，T4減少;當85%～90%的煙堿乙酰膽堿受體阻滯的時候，T3、T2、T1的反應相應消失。用強直后脈沖(PTC)來測量肌松的深度是臨床麻醉中最客觀的測量方法。然而，該設(shè)備有23%的機會產(chǎn)生錯誤數(shù)據(jù)［15］。加速測量儀(AMG)是目前臨床中應用最廣泛的肌松監(jiān)測儀。Gatke等［16］在雙盲對照研究中指出，沒有AMG監(jiān)測而僅憑臨床判斷和神經(jīng)刺激器的情況下，肌松藥殘余阻滯作用的發(fā)生率高達16.7%，而使用AMG監(jiān)測，肌松藥殘余阻滯作用的發(fā)生率僅為3.3%。

6 使用拮抗劑預防殘余肌松

Cammu等［17］發(fā)現(xiàn)使用順－阿屈庫銨和羅庫溴銨注射后，如果肌松沒有得到拮抗，患者發(fā)生術(shù)后殘余肌松的機率較高。Adamus等［18］調(diào)查了513例羅庫溴銨全麻后的殘余肌松，從手術(shù)室進入到恢復室有174例(34%)存在殘余肌松。上述研究表明，術(shù)中應用肌肉藥麻醉，特別是在缺乏手術(shù)中肌松監(jiān)測，術(shù)后需要立即拔管的患者，有必要常規(guī)給予拮抗。李建等［19］研究也提示常規(guī)使用肌松拮抗劑。

近年，一種新的肌松藥拮抗劑Sugammadex開始進入三期臨床試驗階段。Sugammadex是一個以合成性環(huán)糊精為基質(zhì)的宿主的分子，呈水溶性［20］。它能與甾體類肌松藥再分布，加速甾體類肌松藥與煙堿樣乙酰膽堿受體分離，從而逆轉(zhuǎn)肌松。不牽涉神經(jīng)肌肉接頭傳導相關(guān)的酶、受體，不需要用M受體阻斷劑預處理，能夠逆轉(zhuǎn)深度肌松。沒有膽堿酯酶抑制劑所引起的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的副作用，是一種有希望替代膽堿酯酶抑制劑的新型的肌松藥拮抗藥。最近報道［21］Sugammadex是一種耐受性好且對羅庫溴銨誘導的深度神經(jīng)阻滯作用有快速逆轉(zhuǎn)作用的藥物?；謴偷臅r間隨著劑量的增大而減少。羅庫溴銨誘導的深度神經(jīng)阻滯可被≥2 mg/kg的Sugammadex成功逆轉(zhuǎn)。

7 展望

由于肌肉藥對骨骼肌的阻滯作用，麻醉醫(yī)師總是在不斷地探索術(shù)后早期消除殘余肌松作用的方法。相信隨著肌松監(jiān)測技術(shù)在臨床麻醉中的普及、麻醉醫(yī)師根據(jù)患者的體況和手術(shù)的需要合理的使用肌松藥，以及新一代拮抗劑的研制及臨床應用等，將使術(shù)后殘余肌松的發(fā)生率降到最低，從而為手術(shù)患者術(shù)后恢復提供更安全的保障。

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