曹德乾，黃光富

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，四川 遵義 563000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都610072)

創(chuàng)傷性后顱窩血腫是一種特殊類型的顱內(nèi)血腫，約占顱內(nèi)血腫的2.6%～6.3%［1］。因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，較易引起急性梗阻性腦積水及枕骨大孔疝，導(dǎo)致中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，死亡率高達(dá)15%～25%［1］。2010年5月至2012年5月四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科共收治外傷性后顱窩血腫23例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男14例，女9例，年齡2～65歲，平均年齡32.4歲，其中14歲以下4例，60歲以上1例。致傷原因:車禍傷12例，墜落傷7例，打擊傷2例，跌傷2例。均為枕部或者枕頂部受力。入院后有頭痛、嘔吐18例，頸項(xiàng)強(qiáng)直12例，小腦共濟(jì)失調(diào)5例，雙側(cè)錐體束征陽性4例。按格拉斯哥昏迷評分:輕型(13～15分)9例，中型(8～12分)11例，重型(3～7分)3例。后顱窩血腫約5～36 ml，平均12 ml。19例均已在院外行顱腦CT檢查，后顱窩硬膜外血腫15例，硬膜下血腫2例，小腦挫傷伴血腫2例，合并腦積水1例。2例受傷后6小時(shí)入院檢查顱腦CT為后顱窩硬膜外血腫，2例入院時(shí)檢查陰性24小時(shí)復(fù)查CT為后顱窩硬膜外血腫。合并枕骨骨折18例。1例打擊傷另行顱腦MRI與顱腦CT檢查結(jié)果一致。

1.2 治療 手術(shù)治療18例，符合手術(shù)指證:①CT提示第四腦室、環(huán)池明顯受壓或/和合并有阻塞性腦積水;②頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀進(jìn)行性加重，甚至出現(xiàn)意識狀態(tài)突然變化;③保守治療失敗者;同時(shí)參考術(shù)前血腫量是否大于10 ml及術(shù)前格拉斯哥昏迷評分。手術(shù)均選用枕下正中入路，骨瓣開顱14例，枕下減壓4例，腦室穿刺引流4例，且均行腦室內(nèi)置入探頭顱內(nèi)壓監(jiān)測。保守治療5例，予止血、脫水、營養(yǎng)等治療。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 傷后6月行格拉斯哥預(yù)后(GOS)分級［2］:I級(死亡)，II級(植物生存)，III級(重殘)，IV 級(中殘)，V 級(良好)。

2 結(jié)果

隨訪6～8月，23例患者中V級20例，植物生存1例，死亡2例。

3 討論

外傷性后顱窩血腫是臨床上特殊的顱腦損傷，危害巨大。顱腦CT可以準(zhǔn)確顯示血腫部位、血腫量及第四腦室、環(huán)池等重要結(jié)構(gòu)是否受壓，骨窗可以顯示骨折情況。對有后顱窩血腫的患者應(yīng)密切觀察，如頭痛加重、意識狀態(tài)改變等，及時(shí)復(fù)查顱腦CT，了解血腫變化情況，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

本組單純硬膜外血腫患者手術(shù)效果好，1例小腦挫傷伴血腫患者同時(shí)伴有急性梗阻性腦積水，除了行小腦血腫清除、后顱窩減壓術(shù)外還需要行側(cè)腦室外引流術(shù)，接顱內(nèi)壓監(jiān)測。3例格拉斯哥昏迷評分小于8分，均側(cè)腦室外引流術(shù)并顱內(nèi)壓監(jiān)測。顱內(nèi)壓監(jiān)測有助于早期了解顱內(nèi)傷情變化，指導(dǎo)臨床治療，特別是甘露醇的使用;每日腦脊液引流可降低顱內(nèi)壓，特別是有小腦挫傷患者，待小腦水腫消退后拔除腦室外引流管。1例GOS II級患者，術(shù)前出現(xiàn)腦疝形成，經(jīng)積極手術(shù)治療，術(shù)后患者瞳孔恢復(fù)，有自主呼吸，但患者睜眼昏迷狀態(tài)，復(fù)查顱腦CT未見新鮮出血及梗塞，后行MRI提示腦干有散在小梗塞灶。對于腦疝患者術(shù)中(特別是減壓后)、術(shù)后是否適當(dāng)升高血壓，盡量減少供應(yīng)腦干區(qū)域小血管閉塞，提高神經(jīng)功能障礙的逆轉(zhuǎn)，減少病殘率，值得進(jìn)一步探討。

外傷性后顱窩血腫預(yù)后受很多因素影響，包括:術(shù)前意識水平，GCS評分(GCS＜7分提示預(yù)后不好)，腦池和第四腦室的形狀，出現(xiàn)腦積水，其他系統(tǒng)或顱腔內(nèi)損傷，診斷及時(shí)與否［3］。本組死亡2例，植物生存1例，余保守治療和手術(shù)治療均恢復(fù)良好。因此對于外傷性后顱窩血腫應(yīng)高度重視，必要時(shí)及時(shí)復(fù)查CT，保守與手術(shù)治療應(yīng)該動態(tài)觀察，達(dá)到個(gè)體化治療，才能改善患者預(yù)后。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:447.

［2］ 宋明浩，李志祥.重型顱腦損傷并發(fā)急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(4):166 －167.

［3］ 勞夫特.急癥神經(jīng)外科學(xué)［M］.第2版.龐琦，丁鋒，譯.濟(jì)南:山東科技出版社，2010:8，60.