顧菊鳳 劉瓊潔 何金葉 蔣煒霞 王南瑤

隨著靜療知識(shí)的普及和深入，PICC置管作為一門(mén)護(hù)理技術(shù)，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)大醫(yī)院臨床上被廣泛應(yīng)用。PICC優(yōu)點(diǎn)是操作方便安全，可減輕患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，為需要長(zhǎng)期輸液及輸注刺激性藥物的患者提供靜脈通道［1］。如果導(dǎo)管使用和維護(hù)宣教不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)局部感染、導(dǎo)管堵塞、機(jī)械性靜脈炎及導(dǎo)管破損等并發(fā)癥，導(dǎo)管斷裂雖不常見(jiàn)，但斷后隨著血流進(jìn)入右心房，隨時(shí)有可能發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞、心律失常等危急情況，若搶救措施不力，可危及患者生命［2］。我科有1例PICC導(dǎo)管留置第108天時(shí)破損，予以修剪更換連接器使用38 d后在輸液時(shí)突發(fā)斷裂入體內(nèi)，及時(shí)通過(guò)手術(shù)切開(kāi)靜脈，完整取出導(dǎo)管?，F(xiàn)將急救處理與護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，62歲，身高165 cm，因胃癌術(shù)后6年多處轉(zhuǎn)移于2011年2月21日入院，2月24日由持有PICC資格證的護(hù)士行PICC置管(為4 F三向瓣膜式單腔導(dǎo)管，長(zhǎng)60 cm)，于右肘橫紋下2 cm正中靜脈穿刺，穿刺過(guò)程順利，置入47 cm，外留4 cm，測(cè)臂圍25 cm。X線片提示導(dǎo)管頭端位于右側(cè)胸后肋第7～8肋即右心房入口處。之后予靜脈化療4周期。期間按PICC護(hù)理要求定期維護(hù)。6月9日患者以食管氣管瘺入院進(jìn)一步治療，入院時(shí)PICC管在位通暢，給予禁食，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染等對(duì)癥治療。6月11日上午責(zé)任護(hù)士在為其輸液前沖管時(shí)發(fā)現(xiàn)連接器處有漏液，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)由置管護(hù)士在無(wú)菌操作下予以剪掉受損殘端，重新更換連接器和無(wú)菌敷貼，內(nèi)留44 cm，外留4 cm。術(shù)后導(dǎo)管通暢，復(fù)查胸片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位于右側(cè)胸后肋第5～6肋即上腔靜脈入口處，并仔細(xì)檢查導(dǎo)管處于完整狀態(tài)。期間一直正常輸液。7月19日13:20患者在正常輸液過(guò)程中突然發(fā)現(xiàn)右上肢PICC導(dǎo)管貼膜處僅見(jiàn)一接頭看不見(jiàn)導(dǎo)管，家屬急呼值班護(hù)士，值班護(hù)士查看右上肢置管處見(jiàn)減壓套筒連接器在貼膜內(nèi)，已不見(jiàn)導(dǎo)管。患者無(wú)主訴胸憋、心悸等不適，護(hù)士立即安撫患者及家屬，囑患者絕對(duì)臥床休息，置管側(cè)肢體制動(dòng)并用止血帶扎于近心端，立即匯報(bào)醫(yī)師、科主任及護(hù)士長(zhǎng)，由科主任及護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一指揮搶救，聯(lián)系床邊X線片定位PICC導(dǎo)管位置，同時(shí)聯(lián)系血管介入外科急會(huì)診，結(jié)果床邊X線片示PICC斷端位于右上肢肘上2 cm處，血管外科會(huì)診建議立即手術(shù)切開(kāi)，取出導(dǎo)管。與家屬商議，家屬同意，準(zhǔn)備手術(shù)?；颊呱裰厩逍?，生命體征正常。于15:45護(hù)送入手術(shù)室，予以常規(guī)消毒右上臂，鋪無(wú)菌單，取2%鹽酸利多卡因5 ml，右上臂前側(cè)局麻后，取PICC導(dǎo)管路徑處皮膚縱行切口長(zhǎng)約3 cm，逐層分離皮下組織，找到頭靜脈，縱行切開(kāi)血管，暴露PICC導(dǎo)管，取出PICC導(dǎo)管后，用血管縫線縫合頭靜脈，逐層縫合手術(shù)切口，無(wú)菌紗布包扎切口。15:50術(shù)畢，患者安返病房，讓患者家屬看清取出的完整導(dǎo)管，測(cè)量生命體征平穩(wěn)，患者及家屬情緒穩(wěn)定，切口予術(shù)后第12天拆線，患者及家屬滿意。

2 急救與護(hù)理

2.1 急救處理

2.1.1 上報(bào)搶救小組，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。發(fā)現(xiàn)PICC斷裂后，當(dāng)班護(hù)士立即匯報(bào)醫(yī)師、科主任及護(hù)士長(zhǎng)，由科主任及護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一指揮搶救。

2.1.2 患肢制動(dòng)，防止導(dǎo)管游離。立即告知患者絕對(duì)臥床，右上肢制動(dòng)，迅速采用止血帶于右上肢近心端扎緊，阻礙血液回流，減緩殘留管道移動(dòng)，防止其向心臟游離。止血帶每間隔20～30 min放松1次，每次放松30 s，導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處給予無(wú)菌紗布按壓。

2.1.3 X線片、血管B超定位。電話聯(lián)系床邊攝片，判斷殘留導(dǎo)管位置以便進(jìn)行進(jìn)一步急救。此例患者體外斷裂在減壓套筒處，連接處完整，體內(nèi)應(yīng)留有46 cm，X線片提示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，血管B超示斷端在右肘橫紋上2 cm處。

2.1.4 院內(nèi)急會(huì)診血管介入科。介入法進(jìn)行血管內(nèi)異物抓捕是處理PICC體內(nèi)導(dǎo)管斷裂安全、快捷、有效的治療方法，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便［3］。血管介入科主任會(huì)診后通知DSA及手術(shù)室做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，備好抓捕器。

2.2 導(dǎo)管取出前的護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理。因突發(fā)斷管，患者、家屬存有恐慌，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士陪在床旁，應(yīng)多與患者交談，采用通俗易懂的語(yǔ)言給予解答。我科自2006年開(kāi)展PICC置管至今，穿刺已有近千例，還沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)斷管現(xiàn)象，部分醫(yī)務(wù)人員也有失態(tài)，告知他們定要保持鎮(zhèn)靜心態(tài)，動(dòng)作有條不紊，讓患者有安全感和信任感。

2.2.2 病情觀察。專人守護(hù)，隨時(shí)觀察患者意識(shí)、生命體征，有無(wú)胸悶、心悸情況，環(huán)扎止血帶時(shí)記好開(kāi)始時(shí)間，止血帶使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)1 h，定期松止血帶，以免發(fā)生血管危象［4］。隨時(shí)觀察患者右上肢末梢血循環(huán)情況，觀察止血帶環(huán)扎平面以下皮膚顏色、橈動(dòng)脈搏動(dòng)及感覺(jué)有無(wú)異常、肢體末端腫脹情況。

2.2.3 導(dǎo)管評(píng)估。查看導(dǎo)管維護(hù)記錄，測(cè)算導(dǎo)管體內(nèi)長(zhǎng)度。2月24日置管時(shí)置入47 cm，外留4 cm，6月11日修復(fù)后內(nèi)留44 cm，外留4 cm?，F(xiàn)在斷裂在減壓套筒處，連接處完整，體內(nèi)應(yīng)留有46 cm。

2.2.4 用物準(zhǔn)備。建立靜脈通道，維持輸液;備好氧氣袋及簡(jiǎn)易呼吸器等急救物品，確定手術(shù)后由醫(yī)師、護(hù)士共同護(hù)送患者入手術(shù)室。

2.2.5 做好記錄。及時(shí)記錄導(dǎo)管斷裂時(shí)間，導(dǎo)管長(zhǎng)度，處理措施，病情動(dòng)態(tài)。

2.3 導(dǎo)管取出后的護(hù)理

2.3.1 心理護(hù)理。介入科醫(yī)師保留術(shù)中取出的導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性，長(zhǎng)度有46 cm，與測(cè)算一致。告知患者及家屬手術(shù)已成功取出導(dǎo)管，并讓他們確認(rèn)導(dǎo)管完整性，消除其任何疑慮和不安。

2.3.2 病情觀察。心電監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓;觀察術(shù)側(cè)肢體有無(wú)疼痛、麻木;觀察切口有無(wú)出血、血腫。

2.3.3 切口處理。切口無(wú)菌紗布包扎，繃帶加壓。24 h后換藥，經(jīng)積極處理，術(shù)后血管恢復(fù)良好，切口愈合良好，未出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥，活動(dòng)無(wú)障礙。切口予術(shù)后第12天拆線，患者及家屬滿意。

3 斷管原因及相關(guān)防范措施

文獻(xiàn)報(bào)道［5］，有 0.67% ～3.5%PICC 患者發(fā)生斷裂，報(bào)道發(fā)生率不一，斷裂部位不同，斷裂程度不一。我們科室在事件發(fā)生的第2天就組織討論，分析斷管原因及相關(guān)防范措施。

3.1 PICC 導(dǎo)管因素

3.1.1 PICC導(dǎo)管是非常柔軟的高級(jí)硅膠管，理論上能夠在體內(nèi)留置1年。但PICC連接器處是金屬柄，在肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，柔軟的硅膠管經(jīng)常受磨損，而且在屈肘活動(dòng)中此部位容易折曲。

3.1.2 PICC導(dǎo)管包裝盒內(nèi)有一白色固定翼，臨床上患者在使用一段時(shí)間后一般會(huì)取下，因沒(méi)有單獨(dú)包裝的可以應(yīng)用，導(dǎo)管沒(méi)有白色固定翼就容易進(jìn)入體內(nèi)。

3.2 護(hù)士因素

3.2.1 我們科室導(dǎo)管維護(hù)使用3 M換藥包，3 M換藥包中有3根酒精棉棒，如果在除黏膠時(shí)酒精碰及導(dǎo)管可使導(dǎo)管脆性增加，加速導(dǎo)管老化，增加導(dǎo)管斷裂的危險(xiǎn)。應(yīng)加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，讓所有護(hù)理人員掌握正確使用3 M換藥包的方法。

3.2.2 本病例從置管至斷管共留置146 d，追溯置管期間的治療，有小劑量(＜5 ml)用藥?kù)o脈推注史，部分護(hù)士會(huì)使用5 ml注射器，這與PICC導(dǎo)管嚴(yán)禁使用10 ml以下注射器是相駁的，5 ml注射器壓力大也會(huì)導(dǎo)致斷管危險(xiǎn)。這說(shuō)明在臨床上要加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)、制度的執(zhí)行力，要有監(jiān)管措施。

3.3 患者因素 本病例中導(dǎo)管留置108 d時(shí)出現(xiàn)漏液，裂縫在減壓套筒處，予以更換連接器，在其后38 d發(fā)生斷管，位置還是在減壓套筒處。據(jù)護(hù)士反映，患者習(xí)慣將右手枕在頭下，勸說(shuō)多次無(wú)效，這種姿勢(shì)常使金屬柄磨損導(dǎo)管。所以對(duì)臨床上依從性較差的患者，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，并取得家屬的配合，嚴(yán)防導(dǎo)管斷裂的發(fā)生。

4 體會(huì)

本病例搶救及時(shí)，無(wú)嚴(yán)重后果發(fā)生，患者及家屬滿意，這與醫(yī)院科室組織制度健全、應(yīng)急預(yù)案處理流程的快速啟動(dòng)、患者的知情同意、多科團(tuán)隊(duì)協(xié)助是密不可分的。因此在今后PICC導(dǎo)管留置期間一定要嚴(yán)密觀察局部情況，確保早發(fā)現(xiàn)早處理異常情況，避免造成嚴(yán)重后果。

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