蔣冬芳

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管和機械通氣治療后48 h或原有肺部感染用呼吸機48 h后發(fā)生新的病情變化，臨床高度提示為一次新的感染并經(jīng)病原學(xué)證實或拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染［1］。我國VAP發(fā)病率高達(dá)18% ～60%，死亡率為30% ～50%［1］。近年來，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對VAP的致病因素、預(yù)防及治療進(jìn)行了大量的臨床研究，本文就造成VAP的危險因素、預(yù)防護(hù)理方法做簡要綜述。

1 呼吸機相關(guān)性肺炎的高危致病因素

1.1 VAP發(fā)生的患者因素

1.1.1 基礎(chǔ)疾病及年齡的影響 入住ICU的患者大多數(shù)是病情危重的老年患者，營養(yǎng)差而且常伴有多器官功能障礙，機體免疫力低下，導(dǎo)致VAP發(fā)生率增加。有文獻(xiàn)報道基礎(chǔ)疾病病種數(shù)3種以上，VAP的感染率為76.2%;年齡≥60 歲，VAP 的感染率為77.4%［2］。

1.1.2 患者口咽部細(xì)菌定植的影響 正常人口咽部菌群包括可引起肺炎的致病菌，應(yīng)用機械通氣后，由于氣管插管破壞了人體呼吸道正常的防御機制，使口咽部有定植的條件，致病菌進(jìn)入下呼吸道，引起呼吸機相關(guān)性肺炎。何詠群等［3］指出患者口咽部細(xì)菌的定植和誤吸是導(dǎo)致VAP的主要原因之一，下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)有67%與口腔細(xì)菌培養(yǎng)菌株相同。

1.1.3 胃內(nèi)pH值對VAP的影響 黃德玖等［4］研究表明隨著胃液pH值增加，VAP發(fā)生率增加。健康人胃內(nèi)pH值＜2時，基本處于無菌狀態(tài)，當(dāng)胃內(nèi)pH值＞4時，微生物可大量繁殖(特別是革蘭氏陰性桿菌)。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，老年臥床者口咽部菌株以GNB為最多，而且隨著住院時間延長其變化更趨顯著［5］，導(dǎo)致VAP發(fā)生。

1.1.4 患者的意識狀態(tài) 昏迷患者常因長期臥床、咳嗽及吞咽反射消失、誤吸而導(dǎo)致VAP發(fā)生率顯著增高?；杳曰颊遃AP的發(fā)生率48.1%，意識清醒患者的VAP發(fā)生率為31.6%［1］，昏迷患者VAP發(fā)生率高于意識清醒患者，這與孫淑梅等［6］報道一致。

1.2 VAP發(fā)生的醫(yī)源性因素

1.2.1 氣管插管和氣管切開 氣管插管和氣管切開后，破壞了人體正常的呼吸道防御功能，失去了上呼吸道對病原菌的過濾和非特異性免疫保護(hù)作用。氣管導(dǎo)管表面感染的細(xì)菌形成生物膜，引起遠(yuǎn)端氣道栓子的形成、移位、堆積或脫落，可導(dǎo)致VAP的反復(fù)發(fā)生［6］。

1.2.2 氣囊因素 X線證實約56%氣管插管患者的聲門與氣囊之間有明顯積液存在［7］，隨著患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降及體位變動、氣道管徑改變等，易誤吸或流入下呼吸道，是早發(fā)性VAP的原因之一。

1.2.3 插管損傷 氣管插管易損傷氣道黏膜，導(dǎo)致病原微生物定植于氣管、支氣管;氣管插管削弱咳嗽反射和纖毛運動的自潔作用使VAP的發(fā)生率增加。經(jīng)鼻氣管插管，還能誘發(fā)院內(nèi)鼻竇炎;誤吸進(jìn)入下呼吸道的鼻竇分泌物超過局部防御機制時引起VAP發(fā)生。Hume等［8］研究發(fā)現(xiàn)，針對鼻竇炎的檢查和治療可減少機械通氣患者VAP的發(fā)生。

1.2.4 機械通氣時間 文獻(xiàn)報道，機械通氣時間每增加1 d，VAP的發(fā)生率增加1% ～3%［9］。機械通氣時間是VAP發(fā)生的獨立危險因素，這已得到一致的認(rèn)可。一項多中心的隨機對照組研究顯示［10］，以肺部感染控制窗為切換點實施序貫通氣策略可縮短有創(chuàng)通氣時間，減少VAP發(fā)生。

1.2.5 各種侵入性操作 ICU內(nèi)行機械通氣的患者都是病情危重，各種導(dǎo)管(胃管、尿管、深靜脈置管等)較多(90% ～100%)，是VAP的誘發(fā)因素之一。

1.2.6 呼吸機管路的污染 呼吸機回路、霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠直接進(jìn)入氣管和肺泡，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。污染的來源包括病室的空氣、操作者的手、儲水罐添加水、呼吸機連接管冷凝水反流等［11］。

1.2.7 體位的影響 仰臥位增加了患者細(xì)菌吸入和胃內(nèi)細(xì)菌逆向定植的危險性，而半臥位則可以預(yù)防。有研究表明，仰臥位是機械通氣和ICU患者死亡的獨立危險因素，床頭低和仰臥位時間長可以引起胃液的吸入，增加VAP發(fā)病率。半臥位有利于食物通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，從而有效減少反流及誤吸，以此減少VAP的發(fā)生。

1.2.8 ICU醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)務(wù)人員是傳播VAP病原菌的重要途徑之一。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭氏陰性菌和金黃色葡萄球菌的定植，忽視洗手，容易造成致病菌傳播定植，導(dǎo)致VAP發(fā)生。歐洲一項對護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)［12］，有22.3%的護(hù)士沒有依照推薦指南中的要求去預(yù)防VAP。

2 預(yù)防與護(hù)理

2.1 加強危重患者營養(yǎng)支持 重癥患者自身抵抗力差，而且機械通氣患者能量消耗大，容易發(fā)生內(nèi)源性感染，導(dǎo)致VAP發(fā)生率增高。所以要加強危重癥患者營養(yǎng)，根據(jù)患者具體情況選擇合適的營養(yǎng)補充途徑。從預(yù)防的角度出發(fā)，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)可最大限度減少細(xì)菌通過腸黏膜向肝臟和血液移行，維持正常腸道菌群平衡，并可預(yù)防腸黏膜絨毛萎縮引起的反流。

2.2 避免不必要的氣管插管 在任何時候應(yīng)避免不必要的氣管插管和再插管。隨機研究［12］已經(jīng)證明在幾種病情下選擇無創(chuàng)正壓通氣有利于防止VAP的發(fā)生和改善患者的生存率。如果明確患者需要氣管插管，優(yōu)先選擇經(jīng)口插管方法。經(jīng)口插管操作容易，可較快建立人工氣道，減少鼻竇炎發(fā)生，但可能損傷口唇、牙齒，停留時間不宜太長。臨床可根據(jù)患者病情的急、緩選擇插管方法，以減少VAP的發(fā)生。

2.3 重視機械通氣患者口腔護(hù)理，選擇合適的漱口液有效的口腔護(hù)理是預(yù)防VAP的重要途徑。在口腔護(hù)理方法的選擇上，有研究表明沖洗和擦洗相結(jié)合的口腔護(hù)理方法優(yōu)于常規(guī)的方法，它既保證將口腔污物從粘附位置移除，又能將污物吸引出口腔，減少了口咽部細(xì)菌的繁殖、定植菌的下漏，從而預(yù)防和減少VAP的發(fā)生［3］?？谇蛔o(hù)理液的選擇，專家推薦可在危重癥患者中常規(guī)使用洗必泰液［13］。0.02%洗必泰液對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及真菌都有較強殺菌力，可有效地減少口咽部細(xì)菌下移導(dǎo)致VAP的機會。

2.4 重視體位護(hù)理 體位是患者休息和適應(yīng)醫(yī)療需要所采取的一種姿勢，適當(dāng)?shù)捏w位對治療疾病、減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、減少疲勞等均有良好的作用。文獻(xiàn)表明平臥位時含菌的胃食管反流物易被吸入上呼吸道，產(chǎn)生繼發(fā)性咽喉細(xì)菌定植，是導(dǎo)致VAP重要原因，為此美國疾病預(yù)防和控制中心建議對機械通氣患者應(yīng)該床頭抬高30°～35°，有利于防止誤吸，降低 VAP發(fā)生率［14］。適當(dāng)?shù)捏w位護(hù)理在呼吸機通氣中有著不可忽視的作用。

2.5 重視人工氣道管理，注意氣囊壓力 加強人工氣道管理及濕化是保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一?？婌o波等［15］微量泵持續(xù)呼吸道濕化法，能使氣道24 h保持濕潤，對氣道黏膜刺激性小，減少氧合的影響，增加患者依從性。理想的氣囊壓力應(yīng)該維持在1.56～2.54 kPa之間，有利于防止漏氣，減少誤吸，進(jìn)而預(yù)防VAP發(fā)生。

2.6 必要時吸痰，減少氣道黏膜損傷 新觀點認(rèn)為，只有患者有吸痰需要時再操作［16］，所以護(hù)士根據(jù)患者需要、病情、痰液的量、粘稠度、咳痰能力等實際情況決定吸引的頻率。于愛蓮等［17］研究發(fā)現(xiàn)，采用翻身等胸部物理治療后要保持側(cè)臥8～10 min再吸痰，可達(dá)到最佳吸痰效果。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，選擇適宜的吸痰管，負(fù)壓調(diào)節(jié)為13.3～20.0 kPa，減少對氣道黏膜的損傷。

2.7 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好ICU工作人員培訓(xùn)ICU內(nèi)危重癥患者各種侵入性管道多，進(jìn)行各項操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及護(hù)理規(guī)程;做好工作人員及外來人員管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，有效的洗手是預(yù)防VAP最有效、最簡單的方法。

2.8 做好呼吸機管路的管理 章渭方等［18］研究推薦呼吸機管路無痰液等污染的情況下，每7 d更換1次呼吸機管路，更換過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。濕化灌內(nèi)的滅菌用水每24 h更換1次，注意傾倒冷凝水，防止冷凝水逆流，加重VAP的發(fā)生。

3 小結(jié)

機械通氣的合理應(yīng)用是急救醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的重要領(lǐng)域，呼吸機是各種危重病救治中必不可少的器械。它不但可為醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步搶救贏得更多的時間，同時給患者帶來生存的希望。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從每一個細(xì)節(jié)做起，熟悉掌握氣管插管的指征，護(hù)理人員重視機械通氣患者的體位護(hù)理，為患者選擇正確的臥位，加強氣管插管患者口咽部及人工氣道的護(hù)理，同時加強營養(yǎng)提高患者免疫力是預(yù)防VAP發(fā)生的關(guān)鍵。隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，各種技術(shù)不斷成熟，醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中不斷學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐漸建立一套預(yù)防VAP的診療和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程，真正降低VAP的發(fā)生率和死亡率。

［1］ 劉先福，王曉川，曹 楓.綜合ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8(12):2171 －2173.

［2］ 伊?xí)?ICU中呼吸機相關(guān)性肺炎護(hù)理的現(xiàn)狀研究［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(5):38 －40.

［3］ 何詠群，劉志英，倪春燕，等.兩種口腔護(hù)理方法在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(1):177－179.

［4］ 黃德玖，伊 智，周 琰.呼吸機相關(guān)性肺炎與胃液pH值得相關(guān)性研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2008，29(8):986 －987.

［5］ 鄧 潔，鄭修霞，宮玉花，等.經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理現(xiàn)狀［J］.中華實用護(hù)理雜志，2005，21(7):47 －49.

［6］ 孫淑梅，李 瓊，王茵茵，等.發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的高危因素及病原菌分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(8):882 －884.

［7］ 李冰冰，張淑杰，趙 娟，等.危重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機相關(guān)性肺炎高危因素分析及預(yù)防［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(21):2893.

［8］ Hume EB，Baveia J，Muir B，et al The contoral of staphy lococcus epidemidis biofbm fomation and in Vivo infec－tion rates by covalently bouad furanones［J］.Biomater ials，2004，25(20):5023 －5030.

［9］ 熊 敏，應(yīng)文娟，楊麗霞，等.重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染檢測機對策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(4):447 －449.

［10］有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機對照組研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1):14 －18.

［11］蘭婷婷，王興勇.危重病人呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素分析與對策［J］.兒科藥學(xué)雜志，2012，18(12):53 －54.

［12］梁志科，劉朝暉.呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(1):148－149.

［13］邱海波主編.ICU主治醫(yī)師手冊［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007:178－190.

［14］蔡 芬.不同體位對呼吸機相關(guān)性肺炎的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(7):606 －607.

［15］繆靜波，馮綺蔚，王佩珍，等.三種不同呼吸道濕化方法對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(3B):5 －7.

［16］吳 紅，孫 麗.呼吸機相關(guān)性呼肺炎的及預(yù)防進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(9):793 －795.

［17］于愛蓮，許傳英，楊瑞花，不同吸痰時機對呼吸衰竭機械通氣患者排痰的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13(4):25－26.

［18］章渭方，陳愛君，方雪玲，等.呼吸機管道更換周期對呼吸機相關(guān)性肺炎的影響［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27(2):131 －132.