萬麗琴，麻安秀

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科， 南昌 330006）

膽總管結(jié)石是常見膽道疾病之一，并且多合并有膽囊結(jié)石。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)治療膽總管結(jié)石日益成熟，其中腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)更是因?yàn)楸苊饬诵g(shù)后“T”形管所帶來的種種不便及并發(fā)癥而在臨床廣泛開展［1-2］。 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科2009 年6月至2012 年5 月施行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)53 例，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組53 例，男19 例，女34 例；年齡26～77 歲，平均（48.2±8.9）歲。 均為非急性期膽總管結(jié)石患者，其中合并膽囊結(jié)石者45 例。 入院檢查有不同程度的黃疸26 例。 所有患者術(shù)前均行B 超及磁共振膽胰管造影（MRCP）檢查。

1.2 治療方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉后，常規(guī)四孔法操作。 仔細(xì)解剖、顯露膽囊三角后，游離、夾閉、離斷膽囊動(dòng)脈。 游離膽囊管，近端夾閉，暫不離斷，以備牽引用。 分離膽總管并穿刺確認(rèn)后于距十二指腸上緣約1～2 cm，避開左右肝管匯合部，縱行切開膽總管前壁約1.0～1.5 cm， 從劍突下Trocar 置入膽道鏡行膽道探查，探查整個(gè)膽道，明確結(jié)石數(shù)目、位置，通過網(wǎng)籃取石、液電碎石、生理鹽水沖洗等方法取出膽總管內(nèi)結(jié)石并置入標(biāo)本袋，膽道鏡證實(shí)結(jié)石已取盡、膽道遠(yuǎn)端通暢后，用4-0 微蕎線或Prolene線間斷或連續(xù)縫合膽總管切口，干紗布輕壓縫合切口證實(shí)無膽汁滲漏后，切除膽囊并裝袋取出標(biāo)本，沖洗腹腔，溫氏孔置多孔引流管，經(jīng)右肝下腋前線戳孔引出。

1.3 結(jié)果

手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間40～210 min，平均（143±27）min；術(shù)中出血30～200 mL，平均（38±16）mL。 術(shù)后發(fā)生膽漏4 例，經(jīng)充分引流后治愈。 無膽汁性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血、殘留結(jié)石或急性胰腺炎等并發(fā)癥。 所有患者均痊愈出院，術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均（6.5±0.6）d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前宣教

膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石目前主要的手術(shù)方式有：開腹膽囊切除、膽總管探查、T 管引流或一期縫合術(shù)；腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查、T 管引流或一期縫合術(shù)；經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 面對(duì)上述多種治療方案，患者往往存在如何選擇的困惑，特別是腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)是一項(xiàng)近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù)，患者對(duì)該手術(shù)了解不多，因而術(shù)前難免會(huì)擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、 治療效果和并發(fā)癥等而表現(xiàn)出焦慮、 緊張、恐懼甚至煩躁不安的情緒。 為此，術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)講解目前幾種主要手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，講解腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)越性，以及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，從而解除患者的疑慮和緊張心理，幫助患者樹立手術(shù)信心，以良好的心態(tài)接受并配合手術(shù)。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前除常規(guī)檢查外，還應(yīng)行B 超和MRCP 檢查以了解結(jié)石的位置、數(shù)量、大小和肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張程度。 術(shù)日晨按醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前用藥，留置胃管、尿管等。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

患者回病房后，護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)及麻醉情況，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，對(duì)各種引流管等應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明管道名稱，妥善固定并保持通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色與性質(zhì)。告知患者術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，使之配合。 患者麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后6 h 取半臥位，有利于呼吸以及腹腔液的引流。術(shù)后第2 天鼓勵(lì)下床活動(dòng)，減少尿潴留，以及促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后腸粘連、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.2 主要并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1）膽漏：膽漏是腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后最常見的并發(fā)癥，通常是由于膽總管縫合不全、膽囊管殘端閉合不全、膽總管下端殘留結(jié)石或狹窄導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力升高等原因所致。 膽漏最基本的治療原則是控制感染和建立充分、通暢的引流。 護(hù)理中應(yīng)注意觀察患者有無腹痛及腹膜刺激征、腹腔引流管有無膽汁樣液體引出、皮膚鞏膜黃疸的變化、體溫及血常規(guī)的變化，如有膽汁性腹膜炎表現(xiàn)、引流管引出的膽汁樣液體無減少趨勢，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做進(jìn)一步檢查及相應(yīng)處理。

2）腹腔內(nèi)出血：由于膽囊動(dòng)脈夾閉不全或鈦夾滑脫、膽囊床出血、肝組織損傷、凝血功能障礙等均可導(dǎo)致術(shù)后腹腔內(nèi)出血。 護(hù)士在術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征、尿量及全身情況的變化，術(shù)后患者如出現(xiàn)心慌、頭暈、面色蒼白、血壓下降和脈搏細(xì)速等癥狀應(yīng)高度懷疑合并出血可能。 術(shù)后還需密切觀察腹腔引流液情況，如短期內(nèi)引出大量鮮紅色血液，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理，一旦出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)盡力維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，加快補(bǔ)液速度，遵醫(yī)囑輸血、使用止血藥物與升壓藥。 如腹腔內(nèi)出血經(jīng)積極非手術(shù)治療不能控制，需配合醫(yī)生做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，及時(shí)再次手術(shù)，探明出血部位，積極止血。

3）殘留結(jié)石：術(shù)后需密切觀察患者的腹痛、發(fā)熱及黃疸消退情況，如患者出現(xiàn)體溫下降、腹痛緩解、黃疸消退、大便顏色加深，說明炎癥消退，部分膽汁已進(jìn)入腸道，否則表示膽管下端尚不通暢，應(yīng)行B 超或MRCP 檢查了解原因，確定有無殘留結(jié)石。 如有殘留結(jié)石可以選擇行經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)。

4）急性胰腺炎：Oddi 氏括約肌功能失常或術(shù)中反復(fù)取石刺激、損傷等可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎。 術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無發(fā)熱、劇烈腹痛、腹脹、有無出血及腹腔引流液中淀粉酶升高等癥狀，如出現(xiàn)以上情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2.4 出院指導(dǎo)

術(shù)后5～10 d 無并發(fā)癥，可以出院。 囑患者出院后近期進(jìn)清淡、易消化、低脂肪的飲食，注意休息，如出現(xiàn)腹痛、黃疸、厭油膩、發(fā)熱等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。

3 討論

傳統(tǒng)的開腹膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效確定，但手術(shù)創(chuàng)傷大。 隨著腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用，使得腹腔鏡膽總管探查術(shù)成為一種可行的方式。 與T 管引流相比，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)最大限度地減少了消化液的喪失、水電解質(zhì)的代謝紊亂及酸堿失衡，減輕了患者的痛苦，在術(shù)后恢復(fù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面具有明顯優(yōu)勢［3-5］。腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后主要并發(fā)癥有膽漏、殘留結(jié)石、淀粉酶升高等［6］，在術(shù)后護(hù)理上應(yīng)特別重視這些并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。 總而言之，作為護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解治療膽石癥的新術(shù)式、新進(jìn)展，根據(jù)腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的特點(diǎn)，制定適宜的護(hù)理措施以降低術(shù)后并發(fā)癥、提高療效。

［1］聶傳庚, 彭淑梅, 胡濤, 等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合膽總管375 例報(bào)告［J］.臨床外科雜志，2007，15（8）：522-523.

［2］索運(yùn)生,陳安平,肖宏,等.腹腔鏡膽總管探查即時(shí)縫合術(shù)885例報(bào)告［J］.中國實(shí)用外科雜志,2012,32（2）：147-149.

［3］劉智文, 李勇.腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效評(píng)價(jià)［J］.江西醫(yī)藥,2010,45（11）：1084-1086.

［4］殷子,徐康,孫健,等.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合與T 管引流隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析［J］.嶺南現(xiàn)代外科雜志,2011,11（6）：404-411.

［5］張楷,魚海峰,張?jiān)?等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T型管引流對(duì)比分析［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2012,15（5）：395-396.

［6］馮志剛,田力.腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)研究的新進(jìn)展［J］.中國普通外科雜志,2010,19（2）：187-189.