陳敏慧

(太原市杏花嶺區(qū)中心醫(yī)院，山西 太原 030002)

Pillon 骨折是指累及負重關(guān)節(jié)面和脛骨干骺端的脛骨遠端骨折，常常伴有關(guān)節(jié)面的損壞、關(guān)節(jié)面軟骨損傷、腓骨骨折及軟組織的廣泛損傷，并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后效果不確定。Pillon 骨折發(fā)生率較低，僅占下肢骨折的1% 左右，占脛骨骨折的7% ～10%［1］。由于Pillon 骨折較難治療，因此任何一個環(huán)節(jié)的疏忽都有可能影響患者預(yù)后。2005 年4 月至2010 年4 月太原市杏花嶺區(qū)中心醫(yī)院共收治Pillon 骨折患者42 例，通過治療與康復(fù)過程中的精心護理，取得了滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

太原市杏花嶺區(qū)中心醫(yī)院于2005 年4 月至2010年4 月共收治Pillon 骨折患者42 例，其中男性33 例，女性9 例，年齡17 ～65 歲，平均38.5 歲。車禍傷22例，高處墜落傷13 例，砸壓傷5 例，扭傷2 例;開放性骨折9 例，閉合性骨折33 例。所有病例中22 例伴有腓骨骨折，4 例伴有顱腦損傷，6 例伴有腹部損傷，3 例伴有脊柱損傷，1 例伴有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病。

根據(jù)Ruedi-Allgower 分類:Ⅰ型6 例關(guān)節(jié)面基本無移位的骨折;Ⅱ型26 例關(guān)節(jié)面有移位，骨折端粉碎不嚴重;Ⅲ型10 例關(guān)節(jié)面破壞，有嚴重移位，骨折端為粉碎性骨折。

1.2 治療

對于6 例Ⅰ型Pillon 骨折患者，給予石膏外固定，固定時間為6 ～8 周;1 ～2 周消腫后若外固定石膏松動可重新固定。對于Ⅱ、Ⅲ型閉合性骨折患者給予手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定;對于Ⅲ型骨折端損傷嚴重，伴有嚴重軟組織損傷患者給予外固定支架固定治療［1］。

1.3 效果評價

療效評價依據(jù)美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分標準［2］判定。評分標準分為疼痛(40 分)，功能(50 分)，對線(10 分)。療效標準:優(yōu)(90 ～100 分)，良(75 ～89 分)，可(50 ～74 分)，差(＜50 分)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 病情觀察 本研究病例中所有患者術(shù)前密切觀察，監(jiān)測生命體征，關(guān)注患者神智。

2.1.2 常規(guī)護理 Pillon 骨折由于足、踝軟組織損傷嚴重，多數(shù)患者踝關(guān)節(jié)、足背等出現(xiàn)不同程度的腫脹及張力性水皰。遵醫(yī)囑給予消腫處理，囑患者抬高患肢，適當活動患肢促進血液循環(huán)消腫。對于有開放性損傷的患者，給予創(chuàng)口徹底清創(chuàng)并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。對于有張力性水皰的患者，用無菌注射器抽空水皰，無菌輔料覆蓋包扎即可。

對于腫脹嚴重?zé)o法及時手術(shù)的患者，需要暫行牽引或臨時固定，且要勤觀察，保證牽引位置正確、有效，確保牽引工具穩(wěn)定、舒適，觀察牽引角度、重量是否合適，避免牽引過度或者牽引力不足。牽引針針眼每日2 次消毒，消毒后用無菌敷料覆蓋，防止感染。

對于行石膏外固定的患者，告知患者如有末梢憋脹、疼痛等癥狀應(yīng)及時告知醫(yī)護人員，以便給予及時處理。消腫后外固定石膏松動需要重新外固定以達到治療效果。

2.1.3 心理護理 患者在遭受身體疼痛時，心理也存在恐懼、焦慮等狀態(tài)，可能會影響到患者的手術(shù)進程與療效。許多患者對手術(shù)缺乏了解，擔心手術(shù)過程中出現(xiàn)意外，及存在受傷帶來的經(jīng)濟負擔及對日后恢復(fù)的憂慮。對此要耐心向患者解釋手術(shù)的必要性及手術(shù)方法，告知患者手術(shù)前注意事項，做好患者的術(shù)前心理護理，積極與患者溝通，給患者以信心，讓患者以良好的精神狀態(tài)配合及完成手術(shù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 常規(guī)護理 術(shù)后患者返回病房給予Ⅰ級護理，吸氧，監(jiān)測生命體征，告知患者麻醉后應(yīng)注意事項，保持正確臥床體位。抬高患肢，保持高于心臟水平的位置，以促進回流、減少和預(yù)防腫脹。同時注意觀察患者敷料有無滲出、皮膚的感覺、溫度、末梢循環(huán)情況，出現(xiàn)異常及時向醫(yī)生報告。

2.2.2 疼痛護理 術(shù)后患肢疼痛可給以口服止痛藥。24 h后疼痛會逐漸減輕，疼痛劇烈者，仔細觀察患者生命體征及神智，注意疼痛部位、性質(zhì)等，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2.2.3 并發(fā)癥護理 a)感染:每日仔細觀察患者傷口情況，傷口有無滲出、紅腫等。由于Pillon 骨折軟組織破壞較重，感染發(fā)生率高，合并糖尿病患者傷口感染機會增加，所以應(yīng)注意患者傷口及體溫、血象等，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。b)靜脈血栓:Pillon 骨折軟組織破壞較多，創(chuàng)傷較大，同時患者臥床、制動時間長，深靜脈血栓發(fā)生概率增加，應(yīng)注意觀察患者皮膚溫度、顏色、有無腫脹等，同時還應(yīng)注意患者有無呼吸困難等癥狀出現(xiàn)，防止繼發(fā)肺栓塞的出現(xiàn)。c)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎:創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是Pillon 骨折常見的遠期并發(fā)癥，由于復(fù)位時關(guān)節(jié)面難以準確復(fù)位，或有關(guān)節(jié)面的破壞導(dǎo)致愈合后關(guān)節(jié)面不平整，告知患者減少負重以減輕關(guān)節(jié)面的磨損，必要時再次手術(shù)治療。d)關(guān)節(jié)僵硬:由于患肢固定時間過長而導(dǎo)致患肢關(guān)節(jié)僵硬，因此需向患者解釋功能鍛煉的必要性，讓患者在指導(dǎo)下積極、主動進行功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

2.2.4 康復(fù)護理 術(shù)后指導(dǎo)患者做患肢足趾的活動，術(shù)后在患肢固定良好前提下指導(dǎo)患者做膝關(guān)節(jié)的被動屈伸練習(xí)，避免發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬及患肢肌肉萎縮。同時指導(dǎo)患者做患肢腓腸肌的按摩，防止靜脈血栓的發(fā)生，2周后進行患肢踝關(guān)節(jié)的功能練習(xí)，逐漸增加活動力度。2.2.5 特色心理護理 為促進患者康復(fù)，特設(shè)一名心理護理人員，除術(shù)前對患者進行常規(guī)心理指導(dǎo)外，還對患者進行心理疏導(dǎo)，緩解患者術(shù)前心理負擔，對患者行術(shù)后康復(fù)專職指導(dǎo)，鼓勵患者進行康復(fù)訓(xùn)練。由于疼痛及固定時間較長，患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，特色護理人員對康復(fù)進行指導(dǎo)，對患者鼓勵、監(jiān)督，可以增加患者自信心，還可加快患者康復(fù)。

3 結(jié)果

本研究病例中優(yōu)22 例，占52.4%;良10 例，占23.8%;可6 例，占14.3%;差4 例，其中創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2 例，關(guān)節(jié)僵硬2 例，其中1 例合并內(nèi)固定外露。

4 討論

本組研究病例中，全部患者進行整體護理，包括術(shù)前常規(guī)護理、心理指導(dǎo)、牽引護理，術(shù)后防止感染，減少患者疼痛，康復(fù)訓(xùn)練。特色心理護理有效地減輕患者心理負擔，使患者恢復(fù)自信，加快康復(fù)。1 例患者出現(xiàn)肺栓塞表現(xiàn)，護理人員及時發(fā)現(xiàn)經(jīng)并處理，患者康復(fù)出院。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐即坎. 實用骨科學(xué)［M］.3 版. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.

［2］ Kitaoka HB. Alexander U，Adelaar RS，et al. Clinical Rating System for the Ankle-hindfoot，Midfoot，Hallux，and Lesser Toes［J］.Foot Ankle Int，1994，15(7):349-353.