符昕 戴小桃 仲崇威

（1 江蘇省丹陽市中醫(yī)院 丹陽212300；2 新疆伊寧市農(nóng)四師醫(yī)院 伊寧835000）

痔是一種常見多發(fā)疾病，不僅影響患者的身體健康，也給正常的生活帶來很多困擾。混合痔是其中較為復(fù)雜和嚴(yán)重的一種，傳統(tǒng)手術(shù)方式主要為外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan 術(shù)），其療效確切，但術(shù)后并發(fā)癥較多，特別是術(shù)后疼痛、水腫及肛門精細(xì)控制功能的影響，對(duì)肛墊及肛管皮膚的破壞較大，容易造成肛門狹窄、皮膚缺損、肛裂等后遺癥。隨著現(xiàn)在對(duì)痔本質(zhì)認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變，痔的手術(shù)治療目的由切除痔本體轉(zhuǎn)變?yōu)榻獬痰陌Y狀，保護(hù)正常組織結(jié)構(gòu)及生理功能。吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH) 符合生理，術(shù)后疼痛輕，肛墊不受損傷，術(shù)后控便能力不受影響，在國(guó)內(nèi)外得到廣泛推廣，手術(shù)治療主要適用于Ⅲ度內(nèi)痔、Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成在內(nèi)的非手術(shù)治療無效者[1]。2009 年以來，我院采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療混合痔36 例，取得滿意療效?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2009～2012 年36 例混合痔住院患者，男28 例，女8 例；年齡22～81 歲，平均48 歲；病程2～56 年，平均20 年；便血12 例，脫垂20 例，便血伴脫垂4 例。其診斷均符合2003 年9 月中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組討論的“痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)[2]”，手術(shù)適應(yīng)證均符合2005 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組修訂的“痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范[3]”。

1.2 治療方法 手術(shù)采用蘇州貝諾吻合器。術(shù)前晚腸道準(zhǔn)備，腰麻后取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用環(huán)形肛管擴(kuò)張器的內(nèi)芯進(jìn)行擴(kuò)肛，置入肛管擴(kuò)張器，用紗布將外痔盡量向肛內(nèi)推送，減少術(shù)后殘留皮贅。通過肛管擴(kuò)張器將肛鏡縫扎器置入，常規(guī)于齒狀線上4 cm 左右作黏膜和黏膜下層的全周荷包，其線尾分別做牽引線。女性病人應(yīng)注意勿將陰道后壁全層縫扎切除。最大化擴(kuò)張PPH 吻合器，將縫扎器前部探及荷包縫合線上方位置，對(duì)縫線實(shí)施拉緊和打結(jié)處理，以持線器從側(cè)孔引出縫線并牽引結(jié)扎線，對(duì)荷包予以拉緊和打結(jié)處置。將結(jié)扎線收緊之后擊發(fā)釘倉(cāng)，閉合30 s，完成直腸黏膜的切除和吻合。打開保險(xiǎn)，退出吻合器。檢查切除黏膜環(huán)的完整性及吻合口部位是否有出血，對(duì)于活動(dòng)性出血，局部用3-0 微喬線縫合止血。外痔合并血栓者，先摘除血栓，再行吻合。對(duì)于較大皮贅者，應(yīng)先吻合再切除皮贅。術(shù)后當(dāng)天靜脈注射抗生素和止血藥。術(shù)后第一天半流質(zhì)飲食，拔除尿管、油紗與排氣管，并可下床活動(dòng)。若無痔核脫出、出血和疼痛即可出院，門診定期隨訪。

2 治療結(jié)果

2.1 療效 36 例吻合均一次成功，手術(shù)時(shí)間平均18 min，術(shù)后住院時(shí)間3～4 d。36 例患者中30 例完全回縮，6 例回縮不全，加外切皮贅。大便粗細(xì)正常。有效率100%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 本組17 例肛門疼痛需用一次鎮(zhèn)痛藥，占47.2%；尿潴留11 例，占30.6%；3 例肛門出血，占8.3%，2 例局部壓迫即可止血，1 例術(shù)后7 d排便時(shí)出血，出血量約400 mL，肛鏡見活動(dòng)性出血，縫扎止血后好轉(zhuǎn)。全組無1 例肛門失禁、感染及吻合口狹窄。隨防6 個(gè)月，患者癥狀基本消失，滿意率97.2%。

3 討論

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)從目前治療的近期療效來看，較傳統(tǒng)的手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，但PPH 的手術(shù)操作細(xì)節(jié)上要求較高：

3.1 擴(kuò)肛充分 如男性骨盆出口較窄，置入擴(kuò)肛器困難，建議用小一號(hào)的肛管擴(kuò)張器，組織鉗應(yīng)橫行夾脫垂不著部分，注意向肛管后上方向牽拉，以免暴力致肛裂。肛管擴(kuò)張器應(yīng)固定緊，以防下滑，應(yīng)清楚顯示完整齒線高度。

3.2 荷包縫合 荷包縫合高度一般距齒線4 cm 以內(nèi)，力求吻合后吻合口在齒線上1.5～2.5 cm，距離肛門齒線太近，雖肛門回縮更好，但荷包不容易收緊，出血多；距離齒線遠(yuǎn)，肛門的回縮差，但荷包易收緊，出血少。以外痔為主的混合痔需要將縫線距肛門近一點(diǎn)。過低吻合累及肛墊，增加出血機(jī)率；過高則懸吊不滿意。控制方法是，置入透明肛鏡后測(cè)量齒線到最高點(diǎn)的距離，再?zèng)Q定縫線高低，規(guī)范認(rèn)為在齒線上3～4 cm 做荷包；但在痔脫垂的情況下，齒線可能發(fā)生移位，特別是不均勻脫垂時(shí)，齒線不可能在同一水平，有人建議采用肛緣或痔核頂點(diǎn)作為參照標(biāo)準(zhǔn)，在距離肛緣4～6 cm 處，或距離痔核頂點(diǎn)2 cm 以上作荷包縫合。荷包縫合的深度，以穿透黏膜下層，帶少許肌層為最佳。進(jìn)針入肌層，針下感覺滑而不浮，縫合的時(shí)候直腸黏膜跟著針牽拉走。把握縫合深度的方法是，縫合針穿過黏膜下層時(shí)有落空感，再向下達(dá)到肌肉層稍有抵抗感時(shí)即改變進(jìn)針方向，向出針點(diǎn)平行穿出，深淺適度時(shí)針身上下有一定的活動(dòng)度。進(jìn)針有困難時(shí)可用長(zhǎng)鑷子夾持黏膜，與縫合方向垂直牽拉，容易感知黏膜深度?？p針過淺時(shí)容易出現(xiàn)吻合時(shí)黏膜撕裂及血腫?？p合過深時(shí)，容易傷及肌層，甚至損傷直腸周圍組織。若縫針時(shí)阻力較大，出針前滑動(dòng)困難，則說明縫針過深。PPH 縫合需據(jù)患者痔瘡嚴(yán)重程度而定，行PPH 術(shù)最好選擇痔黏膜水腫減輕時(shí)手術(shù)，嚴(yán)重水腫時(shí)怎么縫都易出血?？p合之前可用手觸摸痔上動(dòng)脈，在動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處進(jìn)針需謹(jǐn)慎?？p合深度一般以進(jìn)針時(shí)無阻力為宜，如若感覺到有阻力則太深了，但也不能太淺，淺了亦易出血并易致吻合釘提前脫落。收緊荷包線時(shí)應(yīng)來回抽動(dòng)荷包線，既理順荷包線在黏膜下位置，又可確定打結(jié)后牽引長(zhǎng)度。

3.3 打結(jié)后荷包黏膜的調(diào)節(jié) 打結(jié)后荷包黏膜收縮時(shí)有黏膜折疊現(xiàn)象，這樣擊發(fā)切除時(shí)將會(huì)出現(xiàn)黏膜切割不均勻，影響部分上提效果。我們?cè)诤砂蚪Y(jié)后，采用彎鉗夾棉球在黏膜荷包內(nèi)進(jìn)行調(diào)節(jié)，使荷包內(nèi)黏膜折疊盡可能均勻平整，使其切除標(biāo)本寬度更均勻。

3.4 吻合前準(zhǔn)備 女性患者吻合前必須作陰道指診，防止陰道后壁損傷。在旋緊吻合器時(shí)，要配合陰道指診，防止損傷陰道壁，注意不要縫穿直腸陰道而導(dǎo)致直腸陰道瘺。縫合后陰道指診檢查是否有陰道壁全層進(jìn)入釘倉(cāng)。

3.5 吻合器擊發(fā) 旋緊吻合器時(shí)，如毫無阻力或阻力較小，說明黏膜進(jìn)入不完全，可能為荷包線切割黏膜所致，或者是縫線過淺，針距過小，或牽拉過猛，需重新調(diào)整。旋緊時(shí)慢慢觀察指示艙標(biāo)志，進(jìn)入紅色區(qū)域后稍加力旋緊，保證處于閉合狀態(tài)，但不要過分旋緊，以免挫傷吻合處黏膜造成術(shù)后壞死出血。擊發(fā)后將吻合器器身輕輕地左右旋轉(zhuǎn)60 度，魚擺尾狀邊旋轉(zhuǎn)邊輕輕晃動(dòng)，小心退出吻合器。

3.6 吻合后檢查 檢查切割吻合圈內(nèi)直腸黏膜吻合環(huán)完整性、均勻性及黏膜缺損情況。吻合圈內(nèi)翻釘合黏膜程度決定吻合口線徑粗細(xì)度。只要釘合牢，不出血，有少許裂隙吻合線粗，也不須8 字縫扎。吻合器取出后放入紗布，查檢釘窗紗布染血部位與釘倉(cāng)黏膜組織缺損確定出血部位。再次以手摸吻合及放入肛鏡縫扎器觀察一圈，以驗(yàn)證出血部位。對(duì)所有吻合口出血均應(yīng)在直視下以3－0 微喬線行8 字縫扎。搏動(dòng)性出血常發(fā)生在3 個(gè)月母痔的位置。

PPH 由于其術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)少等優(yōu)點(diǎn)，正逐漸為廣大患者接受，但作為一項(xiàng)新技術(shù)，操作過程中任何一環(huán)節(jié)的失誤或不當(dāng)均可導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。在實(shí)踐過程中我們須充分掌握該技術(shù)的原理，重視操作細(xì)節(jié)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，以期達(dá)到最好的療效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南·外科學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.239

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.修訂痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)會(huì)議紀(jì)要[J].中華外科雜志，2003,41（9）：698-699

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范》修訂[J].中華胃腸外科雜志，2005,8(4)：342