葛陽 張楊

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 哈爾濱150040）

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率在各類惡性腫瘤中均處于第一位，嚴(yán)重危害人民健康。近年來中醫(yī)藥治療胃癌取得了較好的臨床效果，在一定程度上改善了患者不良癥狀，防止了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)了患者生存時(shí)間，提高了患者的生活質(zhì)量。謝晶日教授30余年來一直致力于中醫(yī)藥治療消化病的研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于胃癌的治療有著獨(dú)特的療效，筆者有幸從師侍診，受其教誨，略有心得?，F(xiàn)將導(dǎo)師治療胃癌經(jīng)驗(yàn)略述于下：

1 病因病機(jī)，謹(jǐn)遵經(jīng)典

中醫(yī)原無胃癌病名，但中醫(yī)學(xué)很早就對(duì)相關(guān)的癥狀及病因病機(jī)有了一定認(rèn)識(shí)，一般屬“胃脘痛、反胃、噎嗝、積聚、癥瘕”等病的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》百病始生篇云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積矣?！薄峨y經(jīng)》五十六難提出五臟之積?！督饏T要略》五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十二曰：“積者，臟病也，終不移……”并首創(chuàng)“癥瘕”病名，治以鱉甲煎丸等。華佗在《中藏經(jīng)》中指出：“夫癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒不流則生矣，非獨(dú)因榮衛(wèi)壅塞而發(fā)者也”并出癥瘕方?！夺t(yī)學(xué)心悟》提出：“邪氣初客，積聚未堅(jiān)，宜直消之，而后和之。若積聚日久，邪盛正虛，法從中治，須以補(bǔ)瀉，相兼為用?！睆堝a純治療胃癌從瘀血論治，創(chuàng)變質(zhì)化瘀丸。謝晶日教授總結(jié)古人治法，并根據(jù)多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為胃癌的核心病位在脾胃，長(zhǎng)期受外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、素體虛弱等因素影響，導(dǎo)致脾胃虛弱，濕熱留戀，傷陰耗氣，進(jìn)則瘀血阻絡(luò)，化熱生毒，漸成本病。

2 辨證論治，臨證加減

謝師認(rèn)為胃癌的治療可辨為本虛標(biāo)實(shí)，治本以疏肝健脾為主，同時(shí)顧及胃氣胃陰；治標(biāo)以攻邪為主，活血化瘀，清熱解毒。故中醫(yī)治療有如下幾法：

2.1 疏肝健脾，芳香化濕 胃癌早期多無明顯癥狀，初起可有納差、乏力、胃痛、胃脹、反酸、噯氣等癥狀，多屬中焦脾胃，運(yùn)化失常，升降失司。脾為陰臟，得陽則運(yùn)化有度。若脾陽虛弱，則脘腹脹滿；脾陰不足，則便干難排。胃為陽腑，得陰則胃氣始降。若胃陰虧虛，多口干納差；胃陽虛弱，則積滯不食。脾胃為后天之本，是氣機(jī)升降之樞。脾氣宜升，胃氣宜降。脾不升者，多頭暈便溏；胃不降者，多噯氣呃逆。脾虛則肝木易病，肝病則易及脾土。因此，此病又與肝臟密切相關(guān)。謝師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，用藥多疏肝健脾，芳香化濕，理中下焦氣機(jī)，并十分重視濕熱環(huán)境對(duì)機(jī)體的影響。常用柴胡、枳殼等疏利氣機(jī)，白豆蔻、薏苡仁等清利濕熱，佛手、砂仁等行氣化濕，茯苓、炒白術(shù)等健脾益氣。若脘腹脹痛，酌加蒼術(shù)、薏苡仁、郁金、陳皮、蒲黃、白芍；若口干、納差，酌加沙參、麥冬、生地、神曲、山楂、谷芽、萊菔子、內(nèi)金、太子參；如惡心、嘔吐，加半夏、竹茹、藿香；若寐差，加合歡花、酸棗仁、何首烏。胃癌晚期階段，脾腎兩虛，治以補(bǔ)中益氣湯加減；或命門火衰而脾腎陽衰，治以附子理中丸加減溫陽健脾；或陰液大虧，虛火上延，用一貫煎加減以滋陰和陽?！稖夭l辨》云：“癥瘕乃氣血積聚有形之邪，水火既濟(jì)，中土氣盛，而積聚自消?！?/p>

2.2 活血化瘀，清熱解毒 進(jìn)展期胃癌在腹部可捫及腫塊，常固定而不能推動(dòng)。內(nèi)經(jīng)云：“堅(jiān)者削之”。謝師認(rèn)為瘀血阻滯與胃癌關(guān)系十分密切?；颊叨喔斡羝⑻摱嗄?，氣虛不能行血，以致氣滯血瘀，胃絡(luò)瘀阻，又“六氣皆從火化”，故氣滯血瘀日久必化熱生毒，治當(dāng)活血化瘀，清熱解毒，以膈下逐瘀湯加減化裁。方中常加三棱、莪術(shù)、山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮等藥物，并配伍白參、黃芪、焦三仙、內(nèi)金等健脾消食之藥以調(diào)和氣血，化瘀生新。半枝蓮、白花蛇舌草具有清熱解毒、活血祛瘀、抗癌等作用。張錫純稱三棱、莪術(shù)為“化瘀血之要藥”。如痰瘀互結(jié)，酌加半夏、蘇子、桂枝、竹茹、厚樸、玫瑰花；如水飲內(nèi)停，酌加豬苓、防己、大腹皮、益母草、澤蘭、蒲黃；如瘀熱相搏，酌加郁金、丹參、土鱉蟲、梔子；若精不化氣，加熟地黃、山茱萸、菟絲子、黃精；若疼痛難忍，酌加九香蟲、乳香、荔枝核、炮山甲、玫瑰花行氣活血止痛；若出現(xiàn)嘔血或黑便，加白及、三七。

2.3 通降腑氣，顧及氣陰 《素問·五臟別論》：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！睂?dǎo)師在臨證時(shí)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)通降腑氣。胃以通為用，以通為補(bǔ)。腑氣不通，胃氣上逆則胃痛、噯氣、反酸等癥不除；腑氣通，糟粕下行，中焦始能受納而取汁化血。如若病人體質(zhì)以虛弱為主，大便干燥不通，常用增液承氣湯加沙參、厚樸、火麻仁、郁李仁等通降腑氣，旨在養(yǎng)胃陰，胃喜柔潤，胃陰得復(fù)，十二經(jīng)脈之陰皆復(fù)，胃氣自得通降，噯氣泛酸自除；若以實(shí)證為重，多用小承氣湯加減治裁以存津液；若腎精虧虛，用濟(jì)川煎加減以溫腎通便；如陽虛積滯，以理中湯加減以溫運(yùn)中陽；如脾虛精虧，以小建中湯加減以化精生血；若飽脹不舒，用厚樸三物湯合保和丸加減以理氣消食；若胃脘氣機(jī)痞結(jié)，加枳術(shù)散，走氣分，通腑氣；如出現(xiàn)胃氣上逆癥狀，多合旋復(fù)代赭湯加減；如兼情志癥，心肺陰虛，多合百合知母湯，以養(yǎng)心神。

3 病案舉例

患者閆某，男，68歲，黑龍江人，2010年11月26日初診。該患于半年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛，遂到哈醫(yī)大一院就診。胃鏡示：胃癌。此后到腫瘤醫(yī)院就診，診斷：胃竇占位。此后行2次化療治療，為求中醫(yī)治療而來門診就診?；颊咦栽V胃脘部脹滿不舒，食后尤甚，伴乏力癥狀明顯，時(shí)有噯氣、惡心癥狀，口干口苦，晨起加重，便干，納差，寐差，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。查體：體溫37.3℃，心率85次/m in，呼吸18次/m in，血壓100/60mmHg。神志清楚，面色晦暗，表情疲憊，形體消瘦，體位自如，聲音低沉，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，腹部平軟，胃區(qū)壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，移動(dòng)性濁音（－），雙下肢無浮腫。輔助檢查：CEA：3.20μg/L，CA125：75.30萬U/L，CA199：4.5萬 U/L，血常規(guī)：白細(xì)胞 5.2×109/L，中性粒細(xì)胞3.7×109/L，血紅蛋白91 g/L。處置：柴胡 15 g，沙參 25 g，石斛20 g，白豆蔻 15 g，茯苓 20 g，佛手15 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，檳榔15 g，焦三仙各 15 g，陳皮 15 g，內(nèi)金 20 g，山慈菇 20 g，白參20 g，海螵蛸30 g，枳殼15 g，生薏苡仁30 g，炒白術(shù)25 g。服上方10劑后，胃脹緩解，大便正常，仍有噯氣，口干，惡心，乏力，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。處置：上方加藿香15 g，佩蘭15 g，14劑水煎服。三診時(shí)患者胃脹明顯緩解，大便正常，1次/d，無噯氣、惡心，口干癥狀緩解，舌暗紅，苔略黃膩，脈沉。處置：上方10劑水煎服。四診時(shí)患者仍覺乏力，舌暗紅，苔薄黃，脈沉。處置：上方減佩蘭，加黃芪30 g，14劑水煎服。隨訪至今狀況較好。