吳健遠

與細菌不同，真菌的細胞特性決定其具有高感染率的特點，細菌只有一個染色體，不包含細胞核與細核膜，與之相比，真菌的結(jié)構(gòu)就復(fù)雜多了，不但有染色體，還有細胞核與細胞膜［1－2］。真菌感染很大程度上取決于機體的免疫狀況、真菌自身的致病性及環(huán)境條件等。在真菌感染患者中，呼吸道發(fā)病率居首位，呼吸科重癥監(jiān)護病房的患者和普通住院患者相比，病情較為復(fù)雜、免疫力差、營養(yǎng)狀態(tài)差，加之重癥監(jiān)護病房的特殊性，使患者肺部真菌感染的概率大大提高，影響其治療效果，造成住院時間延長［3－4］。本文主要對我院呼吸科重癥監(jiān)護病房近年來針對院內(nèi)真菌感染的治療及預(yù)防進行研究，并提出一些護理方面的意見。

1 診斷標準

肺部真菌感染可分為繼發(fā)性和原發(fā)性，一般不包含過敏或真菌寄生，致病菌主要有假絲酵母屬、接合菌、隱球菌屬、曲霉菌屬及肺孢子菌等。對肺部真菌感染的診斷，主要包括臨床特征、宿主因素、組織病理學(xué)及微生物學(xué)檢查。臨床上對該病的診斷要與宿主因素充分地結(jié)合，可分為確診、臨床診斷及擬診3個級別。確診:最少與宿主因素、肺部感染的一項主要特征或兩項次要特征以及組織病理學(xué)或微生物學(xué)中的一項依據(jù)相符;臨床診斷:最少與宿主因素、肺部感染的一項主要特征或兩項次要特征以及微生物學(xué)中的一項依據(jù)相符;擬診:最少與宿主因素、肺部感染的一項主要特征或兩項次要特征相符。

2 相關(guān)因素分析

2.1 反復(fù)呼吸道感染 反復(fù)呼吸道感染患者年齡一般較大，而且多數(shù)患者在患病后都有長期臥床的現(xiàn)象，并且患者的氣道受到不同程度的損壞，最終導(dǎo)致肺功能受損，呼吸系統(tǒng)免疫能力下降，這樣病原菌很容易通過呼吸道進入體內(nèi)，發(fā)生真菌感染［5－6］。如果患者經(jīng)常臥床不起，生活自理能力下降，難以保證口腔衛(wèi)生，則寄生在口腔中的病菌越來越多，特別是白色球菌?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)時，其咳嗽及吞咽反射會出現(xiàn)障礙，胃內(nèi)物質(zhì)出現(xiàn)反流，這樣口腔內(nèi)的真菌會順著反流物質(zhì)進入呼吸道，導(dǎo)致呼吸道感染的概率大大提高［7－8］。

2.2 經(jīng)常性使用抗菌及激素藥物 急性呼吸道患者受到感染的幾率比其他患者高，因此有必要對其進行抗生素治療，但是，如果患者長期服用抗生素，那么體內(nèi)的敏感菌株也會被一同殺死，病菌會產(chǎn)生耐藥性，最終導(dǎo)致菌群失調(diào)，此時真菌會出現(xiàn)大量繁殖的現(xiàn)象，導(dǎo)致二重感染。白細胞及巨噬細胞、單核細胞的功能會受到糖皮質(zhì)激素的影響而得不到徹底地發(fā)揮，導(dǎo)致細胞功能下降，對個體的免疫力帶來嚴重影響［9－10］。

2.3 侵入性操作 在進行侵入性操作時，患者自身免疫力及抵抗力都會下降，此時真菌也就有機可乘。進行氣管插管機械通氣時，氣管與外界直接連通，那么外界的真菌也極易對氣管造成感染，如果反復(fù)進行此操作，口腔內(nèi)的真菌也會向下呼吸道蔓延，導(dǎo)致呼吸道感染。

2.4 其他因素 造成呼吸科患者肺部真菌感染的因素中，除了上述幾種主要因素外，醫(yī)護人員的操作方式、醫(yī)護衛(wèi)生等也是引起院內(nèi)交叉感染和繼發(fā)性真菌感染的主要原因之一［11－12］。

3 護理方法

3.1 對危重患者加強病情觀察 對入院患者進行護理過程中，應(yīng)對年齡大、長期服用抗生素或是進行機械通氣者的咳痰、咳嗽情況進行認真評估，對痰液性質(zhì)要仔細觀察。若痰液黏稠，且難以咳出;體溫下降或忽高忽低;口腔黏膜潰瘍、舌苔剝脫及有白色乳凝樣物等，應(yīng)該考慮患者是否存在繼發(fā)性真菌感染的可能，及時上報主治醫(yī)師進行治療。

3.2 排痰護理 住院期間，對醫(yī)護人員來說，應(yīng)該加強對患者的日常護理，指導(dǎo)其正確地進行咳嗽和咳痰，尤其是長期臥床者，因為此類患者痰液相對黏稠，較難咳出，可以適當給予適合配比的碳酸氫鈉霧化吸入療法，幫助其進行排痰。如果患者要進行機械通氣，其痰液又較黏稠，在吸痰之前，要沿氣管插管注射定量的碳酸氫鈉稀釋痰液，從而使痰液較好地吸出。

3.3 外部環(huán)境整治 (1)嚴格無菌操作。吸痰前，醫(yī)護人員要對雙手進行消毒處理，佩戴無菌手套，對相關(guān)設(shè)備做好消毒工作，呼吸機管道定期更換，更換后的管道用1/2000的含氯消毒液浸泡0.5 h后，用清水沖洗并晾干，然后環(huán)氧乙烷消毒，如有管道污染的可能，必須更換?；颊咝兄行撵o脈置管時，需要對置管處的切口敷料定期進行更換，并且選用透明性及透濕率較好的敷料，對穿刺部位嚴格觀察，如果出現(xiàn)膿性分泌物或紅腫現(xiàn)象，要及時將置管拔除，并將導(dǎo)管末端進行采樣并送檢［13－15］。(2)對抗生素及抗真菌藥物要合理使用，做好患者口腔衛(wèi)生護理工作。如果患者必須要使用抗生素時，要盡可能減少使用藥物的種類以及用藥時間。根據(jù)藥物t1/2，對給藥時間也要進行合理安排。對于長期服用抗生素者，應(yīng)對其痰液定期送檢進行真菌培養(yǎng)，對口腔黏膜進行觀察，看是否存在白斑及潰瘍等，及時觀察用藥療效。如果患者已經(jīng)存在口腔真菌感染，要及時進行口腔護理，使用2.5%碳酸氫鈉進行沖洗，然后用含有碳酸氫鈉的棉球口腔擦拭，再在感染部位涂抹制霉菌素甘油，連續(xù)3 d。

3.4 營養(yǎng)支持 患者一般年齡都較大，且長期臥床，在積極治療的同時應(yīng)給予對癥支持療法，加強營養(yǎng)支持。叮囑家屬多為患者選擇維生素A、C、E含量及微量元素豐富的食物，能夠?qū)φ婢亩拘远舅剡M行有效地抑制。同時要經(jīng)常鼓勵患者多吃新鮮水果和蔬菜，對于病情危重，無法從口部進食者，應(yīng)留置胃管，按照患者的能量消耗補充腸內(nèi)營養(yǎng)液。需要注意的是患者在進食時，須保持床頭為30°～40°，避免其胃內(nèi)物質(zhì)反流，造成誤吸［16－19］。

呼吸科屬于重病房，且科內(nèi)多為老年患者，其出現(xiàn)肺部真菌感染的主要危險因素包括反復(fù)呼吸道感染、長時間服用抗生素、氣管插管與氣管切開、侵入性留置導(dǎo)管等操作以及醫(yī)護人員的操作方式和消毒等［20－21］。護理患者時，重點觀察危重者病情，指導(dǎo)其咳嗽及咳痰，嚴格進行無菌操作，醫(yī)護人員還要加強患者的口腔衛(wèi)生以及自身手部衛(wèi)生護理工作。對抗生素要進行合理地使用，并觀察療效，加強營養(yǎng)支持，采取以上多種措施，對預(yù)防呼吸科重癥監(jiān)護病房肺部真菌感染具有重要作用。

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