陳元龍，王建新

慢性心力衰竭是心臟病終末階段的主要臨床表現(xiàn)，頑固性心力衰竭更是治療的難點(diǎn)，其病死率高，治療難度大，在臨床工作中是心血管醫(yī)生所面臨的最為棘手的問(wèn)題之一。由于患者機(jī)體長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，晚期會(huì)引起腎上腺皮質(zhì)過(guò)度分泌至耗竭［1］。本研究旨在探討小劑量糖皮質(zhì)激素佐治頑固性心力衰竭的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009 年6 月—2011 年5 月在我院治療的頑固性心力衰竭患者43 例，其中男25 例，女18 例;年齡38～91 歲，平均為(53.7 ±8.1)歲;風(fēng)濕性心臟病3 例，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病11 例，擴(kuò)張型心肌病9 例，肺源性心臟病12 例，高血壓心臟病8 例;按照紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(NYNA)評(píng)定，Ⅲ級(jí)22 例，Ⅳ級(jí)21 例?；颊呔?jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室、X 線(xiàn)、心電圖和心臟超聲心動(dòng)圖等檢查，診斷符合《中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南(2007)》標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重未控制感染者、未控制高血壓者〔＞180/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)〕、糖尿病酮癥酸中毒者、活動(dòng)性消化道潰瘍及腎功能不全者。將患者按照住院?jiǎn)?、雙號(hào)分組，其中觀(guān)察組為單號(hào)20 例，對(duì)照組為雙號(hào)23 例。

1.2 治療方法 對(duì)照組行常規(guī)治療，包括給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗心室重塑治療，口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)、β 受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑及洋地黃治療，缺血性心臟病患者加用抗血小板、調(diào)脂及硝酸酯類(lèi)藥物治療。觀(guān)察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用小劑量糖皮質(zhì)激素潑尼松5 ～10 mg，1 次/d，晨服，出院后繼續(xù)或減量至5 mg。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者平均住院時(shí)間、隨訪(fǎng)4 年內(nèi)平均住院次數(shù)及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀(guān)察組患者平均住院時(shí)間為(77.8 ±23.6)d，平均住院次數(shù)為(8.1 ±2.2)次，病死率為40% (8/20);對(duì)照組患者平均住院時(shí)間為 (93.9 ± 22.0)d，平均住院次數(shù)為 (9.7±2.6)次，病死率為48% (11/23)。觀(guān)察組患者平均住院時(shí)間、平均住院次數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);兩組患者病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＞0.05)。

3 討論

頑固性心力衰竭患者因病情遷延，反復(fù)發(fā)作，使腎上腺分泌常處于興奮狀態(tài)，引起糖皮質(zhì)激素分泌相對(duì)或絕對(duì)不足，所以對(duì)于晚期患者適量補(bǔ)充小劑量糖皮質(zhì)激素能增加其應(yīng)激能力，但對(duì)相對(duì)早期患者療效不明顯。臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，晚期心力衰竭患者多伴有慢性糖皮質(zhì)激素不足表現(xiàn)［3］，例如乏力、消瘦、虛弱、食欲不振、全身皮膚色素加深等，血生化檢查垂體及其他激素功能下降，尤其是甲狀腺功能，表現(xiàn)為血壓、血糖偏低。

小劑量糖皮質(zhì)激素治療機(jī)制為: (1)利尿作用，可使腎小球?yàn)V過(guò)率增高，尿量增多; (2)改善心肌功能，提高心肌糖原含量，改善心肌細(xì)胞內(nèi)K+減少和Na+增高現(xiàn)象，使K+、Na+轉(zhuǎn)運(yùn)正?；?，減輕細(xì)胞內(nèi)水腫，促進(jìn)心肌酶活力，降低肺毛細(xì)血管通透性以及周?chē)茏枇Γ瑴p少回心血量;(3)重新喚起對(duì)洋地黃及利尿劑的良好反應(yīng)，心力衰竭晚期患者由于腎上腺皮質(zhì)缺氧而導(dǎo)致其功能減退，產(chǎn)生強(qiáng)心劑及利尿劑不良反應(yīng)現(xiàn)象，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使血糖皮質(zhì)激素濃度提高至正常值;(4)糾正繼發(fā)性?xún)?nèi)分泌紊亂，頑固性心力衰竭患者體內(nèi)醛固酮和血管升壓素水平顯著升高，對(duì)利尿劑反應(yīng)不佳，糖皮質(zhì)激素對(duì)抗垂體后葉素作用，減少血管升壓素分泌，并抑制垂體前葉功能，使醛固酮分泌減少，從而增強(qiáng)利尿劑效果［4－6］。本研究發(fā)現(xiàn)，部分患者由于使用了ACEI/ARB、利尿劑后血壓偏低，加用小劑量糖皮質(zhì)激素潑尼松48 h 后(口服)，血壓趨于正常，可以停用小劑量升壓藥，患者排尿量明顯增加，可能是由于糖皮質(zhì)激素抗休克和同化作用。使用激素2 d 后患者食欲增加，精神好轉(zhuǎn)，7 d 后患者皮膚有光澤。

正常人每天分泌的糖皮質(zhì)激素總量相當(dāng)于5 ～15 mg 潑尼松，所以患者每天僅服用5 ～10 mg 潑尼松即可維持正常水平，服藥時(shí)間選擇血漿糖皮質(zhì)激素水平節(jié)律峰值位相(8 點(diǎn))，1次/d。長(zhǎng)期維持治療不會(huì)引起垂體－腎上腺軸紊亂。有報(bào)道指出，糖皮質(zhì)激素治療頑固性心力衰竭均用量較大，不良反應(yīng)嚴(yán)重，不可能長(zhǎng)期應(yīng)用，雖然能減少患者住院時(shí)間，但不能減少其住院次數(shù)［5－7］。本研究中潑尼松使用量較小，僅起補(bǔ)充患者分泌不足部分的作用，不抑制其自身腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌功能，隨訪(fǎng)期內(nèi)，未出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素過(guò)量和功能減退癥狀。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者在隨訪(fǎng)期內(nèi)平均住院時(shí)間和平均住院次數(shù)顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明小劑量糖皮質(zhì)激素有較好療效。但應(yīng)指出，糖皮質(zhì)激素治療不是病因治療，不能降低病死率，因此心力衰竭綜合治療不容忽視，這樣才能更好地發(fā)揮糖皮質(zhì)激素的作用。本研究失訪(fǎng)患者較多，導(dǎo)致觀(guān)察患者較少，但仍可得出小劑量糖皮質(zhì)激素是輔助治療頑固性心力衰竭和減少其復(fù)發(fā)的有效方法之一。

1 盧亮，厲偉民. 腎上腺皮質(zhì)功能變化在頑固性充血性心力衰竭患者中的臨床意義［J］． 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15 (8):489－491．

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 慢性心力衰竭診斷治療指南［J］． 中華心血管病雜志，2007，35(12):1076 －1095．

3 劉曉方，別自東. 慢性心衰患者下丘腦－腺垂體－靶腺激素分泌水平變化的臨床意義［J］． 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2006，14(11):923 －925．

4 高蘭梅. 糖皮質(zhì)激素佐治難治性心力衰竭［J］． 中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用臨床急救，1996 (9):389 －390．

5 何文平. 小劑量糖皮質(zhì)激素治療頑固性心力衰竭30 例療效觀(guān)察［J］． 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26 (10):1533 －1534．

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7 李尚儉，陳新義. 糖皮質(zhì)激素輔助治療慢性心力衰竭的療效及其對(duì)神經(jīng)體液因子影響的研究［J］． 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21 (9):964 －966．