楊 穎

(山西職工醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030012)

健康評估是一門新形成的交叉、應(yīng)用型護(hù)理專業(yè)核心課程，是隨著護(hù)理程序的出現(xiàn)應(yīng)運(yùn)而生的。要實(shí)施以人為中心的整體護(hù)理，護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理程序。護(hù)理程序的第一步即評估過程，因此在護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士必須具備健康評估的知識和技能。健康評估技能的培養(yǎng)是體現(xiàn)護(hù)理學(xué)專業(yè)特點(diǎn)的重要方面［1］。1998 年我國第一本健康評估教材問世后［2］，各護(hù)理院校都的課程設(shè)置中陸續(xù)用健康評估取代了診斷學(xué)。

健康評估起源于診斷學(xué)，教材編寫多有臨床醫(yī)學(xué)教師參與，師資也大部分是臨床醫(yī)學(xué)教師。這些教師或多或少講授過或同時還在講授診斷學(xué)，于是在教學(xué)中如何區(qū)分健康評估與診斷學(xué)，如何轉(zhuǎn)換教師的思維模式，從而培養(yǎng)護(hù)生正確的護(hù)理思維就顯得尤為重要。

1 目前健康評估教學(xué)中主要存在的問題

1.1 教師知識結(jié)構(gòu)欠缺

臨床醫(yī)學(xué)教師沒有接受過正規(guī)的護(hù)理學(xué)教育，知識結(jié)構(gòu)欠完善，對護(hù)理的內(nèi)涵和實(shí)質(zhì)缺乏深刻的認(rèn)識，對作為護(hù)理診斷思維基礎(chǔ)的各種分類系統(tǒng)的理論知識缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和理解，授課常常流于表面，教學(xué)內(nèi)容的取舍缺乏明確的依據(jù)。

1.2 臨床護(hù)理理念未徹底更新

護(hù)理診斷在我國尚未獲得成形、有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床護(hù)士大多存在應(yīng)用的困難。

一線護(hù)士每天從事繁忙瑣碎的工作，養(yǎng)成執(zhí)行醫(yī)囑的機(jī)械工作模式，淡泊了護(hù)理學(xué)科的自身特性，沒有建立明確的專業(yè)價值和專業(yè)信念。調(diào)查顯示，60%的護(hù)理人員認(rèn)為健康評估是醫(yī)生的工作［3］，認(rèn)為只要能將常規(guī)操作完成好就是一名稱職的護(hù)士。

2002 年國家頒布《醫(yī)療事故鑒定規(guī)章及相關(guān)法規(guī)》，其中明文規(guī)定，護(hù)理記錄可以被病人復(fù)制。由于整體護(hù)理記錄中護(hù)理診斷難以掌握而不確切，容易引起法律糾紛等原因而被取消［4］。護(hù)理教育工作者也因此懷疑護(hù)理診斷存在的價值和講授的必要性，致使在教學(xué)實(shí)踐和研究中重視程度下降。

1.3 教材編寫存在不足

護(hù)理診斷是健康評估的核心內(nèi)容。現(xiàn)在有些編者認(rèn)為臨床上已經(jīng)不在紙面上提出護(hù)理診斷了，那教材中是否應(yīng)棄用護(hù)理診斷?整體護(hù)理和護(hù)理程序是否不適用于中國?這種認(rèn)識直接導(dǎo)致在教材中弱化了整體護(hù)理理念［5］。

現(xiàn)有健康評估教材中只對護(hù)理診斷的概念、組成、類型及形成診斷的思維方法有介紹，但無論健康評估還是臨床護(hù)理課程的教材中，都缺乏對護(hù)理診斷的定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素的詳細(xì)介紹，教師與學(xué)生都難以形成從評估到診斷的系統(tǒng)化認(rèn)識和理解，更談不上熟練應(yīng)用。

過去的健康評估教材中只有常見癥狀的內(nèi)容涉及相關(guān)的護(hù)理診斷，其他評估內(nèi)容均未提及，造成只有問診是獲得護(hù)理診斷的錯覺。最近人民衛(wèi)生出版社出版的本科教材健康評估第3 版中，在體格檢查部分增加了相關(guān)的護(hù)理診斷，但未提及實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)的護(hù)理診斷。

2 健康評估與診斷學(xué)的共同點(diǎn)

健康評估與診斷學(xué)都是聯(lián)結(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床的橋梁課;都是培養(yǎng)學(xué)生對工作對象的評估能力和診斷思維模式，識別醫(yī)療或護(hù)理服務(wù)的需要;都是為臨床課程的學(xué)習(xí)奠定理論基礎(chǔ)。

在內(nèi)容編排上，健康評估與診斷學(xué)有許多重疊，都包含了問診、常見癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、X 線檢查及其他輔助檢查、診斷思維方法和病歷書寫等。從各類教材來看，在體格檢查、心電圖、X 線檢查及其他輔助檢查的內(nèi)容編寫上幾乎沒有區(qū)別，容易造成兩門課無大區(qū)別的假象。

3 健康評估與診斷學(xué)的區(qū)別

3.1 教材結(jié)構(gòu)的區(qū)別

健康評估與診斷學(xué)在教材組織結(jié)構(gòu)上的區(qū)別主要有兩個方面:一是在問診、癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、X 線檢查及其他輔助檢查的基礎(chǔ)上，健康評估增加了心理、社會評估或功能性健康型態(tài)評估(FHPs)的內(nèi)容;二是健康評估有護(hù)理學(xué)特有的護(hù)理診斷內(nèi)容，護(hù)理診斷是護(hù)理程序的核心，為護(hù)士在其職責(zé)范圍內(nèi)選擇護(hù)理措施提供了基礎(chǔ)，體現(xiàn)了護(hù)理專業(yè)和護(hù)士工作的獨(dú)立性［6］。

3.2 思維模式的區(qū)別

診斷學(xué)是圍繞如何獲得醫(yī)療診斷展開的。因此，問診、體格檢查及各種輔助檢查的邏輯目標(biāo)都是診斷什么病，病因、病理、病生診斷是什么。講授中，老師會舉大量的例子，如黃疸的病因從幾方面考慮，發(fā)熱最常見于感染性疾病，心臟聽診聞及二尖瓣收縮期雜音則診斷二尖瓣關(guān)閉不全，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多最常見于化膿性球菌感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少見于傷寒、副傷寒桿菌等感染……貫穿始終的是教給學(xué)生收集各種主客觀資料整合推理出醫(yī)療診斷。

健康評估是應(yīng)護(hù)理診斷需要而誕生的一門學(xué)科，是為整體護(hù)理理念服務(wù)的。因此，教學(xué)中應(yīng)采用學(xué)習(xí)與工作者角色同一的教學(xué)模式［7］，即教授學(xué)生如何進(jìn)行護(hù)理評估，問診、體格檢查及輔助檢查的邏輯目標(biāo)是護(hù)理診斷。講授中應(yīng)避免上述診斷學(xué)的思維模式，更多地啟發(fā)學(xué)生護(hù)理邏輯思維，如黃疸時病人因皮膚、鞏膜顏色的改變會導(dǎo)致“身體意象紊亂”，發(fā)熱時護(hù)理診斷為“體溫過高”，心臟雜音和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多不屬于護(hù)士職責(zé)范圍要解決的問題，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少時易感染，存在“有感染的危險(xiǎn)”……這樣就不會混淆專業(yè)職責(zé)，削弱專業(yè)認(rèn)同，逐漸形成護(hù)理診斷思維模式，為以后學(xué)習(xí)臨床護(hù)理課程奠定基礎(chǔ)。

3.3 教學(xué)重點(diǎn)的區(qū)別

診斷學(xué)的教學(xué)重點(diǎn)很明確，一是學(xué)會問診、體格檢查、閱讀心電圖、X 線片等基本技能;二是掌握癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及各種輔助檢查結(jié)果的發(fā)生機(jī)理和臨床意義。

護(hù)理界在健康評估教學(xué)內(nèi)容上尚未達(dá)成共識，對于某些教學(xué)內(nèi)容是否為護(hù)理實(shí)踐的責(zé)任和權(quán)利有疑問［7］。評估的目的是確定護(hù)理診斷，護(hù)理診斷是為護(hù)士在其職責(zé)范圍內(nèi)選擇護(hù)理措施提供基礎(chǔ)［8］。1967年Blackd 在有關(guān)護(hù)理程序的國際會議上明確提出評估的重點(diǎn)在于個體的功能能力和日常生活能力［9］。2012 年出版的《NANDA-Ⅰ護(hù)理診斷手冊2012 ～2014》中共收錄了216 個護(hù)理診斷，綜觀這些護(hù)理診斷，絕大多數(shù)涉及的是個體的功能能力、日常生活能力、心理和社會適應(yīng)等的改變。因此，教學(xué)中應(yīng)以確定護(hù)理診斷為核心，遵循整體護(hù)理理念，圍繞職業(yè)責(zé)任要求制定課程標(biāo)準(zhǔn)，圍繞職業(yè)崗位工作程序化教學(xué)內(nèi)容。

護(hù)理診斷應(yīng)在健康評估中進(jìn)行較系統(tǒng)的介紹，在各部分評估中始終滲透護(hù)理診斷思維模式。同時，應(yīng)引入案例教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生從評估到找出診斷依據(jù)，分析相關(guān)因素，達(dá)成護(hù)理診斷。當(dāng)然，健康評估不可能讓學(xué)生對所有常用護(hù)理診斷都有系統(tǒng)、詳細(xì)的分析、理解與認(rèn)識，就像學(xué)完診斷學(xué)后臨床醫(yī)學(xué)生并不能達(dá)到能診斷疾病的程度，還有待于臨床護(hù)理課程進(jìn)一步訓(xùn)練與深化這些知識與思維模式，才能達(dá)到最終的掌握。

綜上所述，健康評估教師應(yīng)積極完善自己的知識結(jié)構(gòu)，提高對現(xiàn)代護(hù)理理念的認(rèn)識，正確區(qū)別健康評估與診斷學(xué)的不同，在教學(xué)中從護(hù)理角度出發(fā)幫助學(xué)生形成以護(hù)理程序的觀念去思考臨床問題，體現(xiàn)整體護(hù)理的觀念，做到教學(xué)內(nèi)容與培養(yǎng)目標(biāo)一致。

［1］ 黃儉強(qiáng). 在護(hù)理學(xué)專業(yè)開設(shè)護(hù)理評估基礎(chǔ)課程的設(shè)想［J］. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，1999(3):47-48.

［2］ 封桂英，呂探云. 我國護(hù)理學(xué)專業(yè)開設(shè)健康評估的現(xiàn)狀與思考［J］.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，23(4):431-433.

［3］ 陳麗靜，倫麗芳，葉慧芳，等. 護(hù)理人員健康評估能力現(xiàn)狀調(diào)查及對策［J］. 現(xiàn)代臨床護(hù)理，2008，7(3):7-9.

［4］ 吳德敬，王維利，李惠萍. 我國護(hù)理診斷文獻(xiàn)10 年回顧與分析［J］.護(hù)理研究，2009，23(6):1526-1527.

［5］ 皮雪花. 護(hù)理學(xué)教材建設(shè)中存在的主要問題及建議［J］. 中華護(hù)理教育，2007，4(5):217-218.

［6］ ［美］Lynda Juall Carpenito-Moyet 著，景曜主譯. 護(hù)理診斷手冊［M］.11 版. 西安:世界圖書出版公司，2008.

［7］ 蔡小紅. 高職護(hù)理專業(yè)健康評估精品課程建設(shè)的實(shí)踐［J］. 中華護(hù)理教育，2011，8(3):108-110.

［8］ 呂探云. 健康評估［M］.2 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

［9］ 李高峰. 怎樣講好健康評估緒論課［J］. 中外醫(yī)療，2010，(4):143.