范愛(ài)玲，高 平

(河北聯(lián)合大學(xué)，河北唐山 063009）

衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)之間分配不公平已經(jīng)成為我國(guó)目前衛(wèi)生資源分配不合理的一個(gè)突出表現(xiàn)。新時(shí)期衛(wèi)生工作的方針提出以農(nóng)村為重點(diǎn)，而且健康是人的基本生存權(quán)之一，健康公平在醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值體系中又居中心地位［1］，所以優(yōu)化城鄉(xiāng)資源配置已成為我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革的重要方面，也是改變“看病難、看病貴”的重要途徑。本文在認(rèn)識(shí)到我國(guó)目前城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布不合理的基礎(chǔ)上，試圖用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理分析應(yīng)該如何優(yōu)化衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)配置。

一、衛(wèi)生資源的定義和內(nèi)容

現(xiàn)代資源觀認(rèn)為一切創(chuàng)造財(cái)富的要素都是資源［2］。衛(wèi)生資源是能服務(wù)于人類健康事業(yè)的要素，這個(gè)定式是廣義的，把衛(wèi)生看成一種健康產(chǎn)業(yè)，而不是治病的產(chǎn)業(yè)，也就是不僅為病人服務(wù)，也要為所有健康人服務(wù)［2］。衛(wèi)生資源主要包括人力、財(cái)力、物力和管理資源。醫(yī)療、預(yù)防服務(wù)部門中的保健人員如醫(yī)生、護(hù)士等，都可以歸為衛(wèi)生人力資源，醫(yī)院房產(chǎn)、病床、設(shè)備等屬于衛(wèi)生物力資源，從現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)看，制度和組織都是資源，高效的衛(wèi)生體制和醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)作機(jī)制，專業(yè)的管理人員，完善的醫(yī)療保障制度都屬于衛(wèi)生管理資源，以上所有在人力、物力和管理方而的消耗，以貨幣來(lái)計(jì)量，就是衛(wèi)生財(cái)力資源，通常稱為衛(wèi)生費(fèi)用［2］。

從衛(wèi)生資源功能上分，衛(wèi)生資源可以分為醫(yī)療衛(wèi)生資源和公共衛(wèi)生資源。醫(yī)療衛(wèi)生資源主要指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院床位、醫(yī)生數(shù)、大型醫(yī)療設(shè)備等。公共衛(wèi)生資源包括疾病控制、婦幼保健部門的設(shè)備、人力以及衛(wèi)生教育等。

二、我國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配的現(xiàn)狀及不合理性分析

在資金投向方面，2005年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為8659.9億元，其中城鎮(zhèn)衛(wèi)生費(fèi)用占總費(fèi)用的72.6%，農(nóng)村只占27.4%，按全國(guó)城鄉(xiāng)人口分別計(jì)算，占全國(guó)2/3的農(nóng)村居民只擁有約1/4的衛(wèi)生總費(fèi)用，而只占1/3的城鎮(zhèn)居民卻擁有3/4的衛(wèi)生總費(fèi)用［3］。在衛(wèi)生人力資源方面，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員嚴(yán)重不足，2006年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，全國(guó)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為3.59人，而每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員僅為1.11人，遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平［3］，并且農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)明顯低于城鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)人員，農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員中大多數(shù)沒(méi)有達(dá)到本科學(xué)歷甚至沒(méi)有學(xué)歷。在設(shè)施和設(shè)備方面，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備簡(jiǎn)陋，只能進(jìn)行簡(jiǎn)單的診治和處理，有的僅有血壓計(jì)、聽(tīng)診器和體溫計(jì)“老三件”。從醫(yī)療保健制度看，在農(nóng)村舊的合作醫(yī)療體系解體，新型合作醫(yī)療體系剛剛建立，絕大多數(shù)農(nóng)村人口沒(méi)有任何形式的社會(huì)健康保障或者保障水平比較低，而且目前我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)由于構(gòu)建在城鄉(xiāng)社會(huì)分割的基礎(chǔ)上，實(shí)際上保護(hù)的只是具有城市戶口又在正規(guī)部門就業(yè)的從業(yè)人員［4］。作為資源配置不公平的結(jié)果，城鄉(xiāng)居民健康水平也存在差別。據(jù)2000年第五次全國(guó)人口普查資料，城鎮(zhèn)居民人均壽命75.21歲，農(nóng)村居民人均壽命69.55歲，相差5歲［5］。

衛(wèi)生資源配置一般有三個(gè)原則，分別是按照需要分配、按人口數(shù)量分配、按購(gòu)買力分配衛(wèi)生資源［6］。按照需要分配，要求分配衛(wèi)生資源要根據(jù)不同人群的疾病負(fù)擔(dān)來(lái)分配資源。我國(guó)農(nóng)民健康狀況確實(shí)很差，不僅非傳染慢性疾病發(fā)病率上升，傳染病、地方病的發(fā)病情況也比城市嚴(yán)峻，疾病負(fù)擔(dān)重，但是農(nóng)村衛(wèi)生資源短缺、服務(wù)能力差。2003年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村應(yīng)就診而未就診的患病居民中38.2%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，應(yīng)住院而未住院的患病農(nóng)民70%是經(jīng)濟(jì)原因引起的［7］?？梢?jiàn)農(nóng)民的需要和農(nóng)村擁有資源的數(shù)量質(zhì)量嚴(yán)重不符。從按照人口數(shù)量分配的原則來(lái)看，城鄉(xiāng)資源分配比例不合理，占全國(guó)人口70%的農(nóng)村人口只占不足30%的衛(wèi)生資源，相反占全國(guó)人口30%的城市人口卻占有近80%的衛(wèi)生資源［8］，并且是集中了高精尖醫(yī)療設(shè)備和高技術(shù)人才。最后一個(gè)原則是按購(gòu)買力分配衛(wèi)生資源，表而上看我國(guó)衛(wèi)生資源配置似乎是符合這個(gè)原則，但是衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的特殊性，尤其是公共衛(wèi)生的特性決定了不能完全靠市場(chǎng)原則配置資源。

可見(jiàn)，我國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置是非常不合理，為了保護(hù)農(nóng)民健康的權(quán)利，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民健康公平，尤其是初級(jí)衛(wèi)生保健的公平獲得，必須改變現(xiàn)在這種資源配置狀況。

三、優(yōu)化城鄉(xiāng)資源配置的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

(一）資源配置方法的選擇——市場(chǎng)調(diào)節(jié)與計(jì)劃調(diào)節(jié)

城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置屬于衛(wèi)生資源宏觀調(diào)控，衛(wèi)生資源宏觀調(diào)控基本要求是按公平、合理和最優(yōu)規(guī)劃原則，把有限的衛(wèi)生資源配置到最需要、最能發(fā)揮效率和取得最大社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益的地方，也就是說(shuō)，衛(wèi)生資源合理的城鄉(xiāng)配置最終使衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)全部范圍內(nèi)滿足居民基本衛(wèi)生服務(wù)需要，并適應(yīng)城鄉(xiāng)居民對(duì)不同層次衛(wèi)生服務(wù)和需求。

衛(wèi)生資源宏觀調(diào)控有三種基本方式［9］:一是市場(chǎng)調(diào)節(jié)，即以市場(chǎng)需求和市場(chǎng)機(jī)制配置衛(wèi)生資源，市場(chǎng)調(diào)節(jié)較多考慮市場(chǎng)需求和經(jīng)濟(jì)效益，體現(xiàn)了衛(wèi)生服務(wù)的商品性;二是計(jì)劃調(diào)節(jié)，是政府用計(jì)劃、行政、法律、經(jīng)濟(jì)等手段的資源配置方式。計(jì)劃調(diào)節(jié)從全局觀點(diǎn)和整體利益出發(fā)來(lái)配置衛(wèi)生資源，體現(xiàn)了衛(wèi)生事業(yè)的公平性和全局性;三是復(fù)合調(diào)節(jié)，是市場(chǎng)調(diào)節(jié)和計(jì)劃調(diào)節(jié)有機(jī)結(jié)合的資源配置手段。

在建國(guó)初計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置完全是計(jì)劃調(diào)節(jié)。農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入一方是從集體經(jīng)費(fèi)中劃撥，另一方而是農(nóng)民合作醫(yī)療的籌資，衛(wèi)生員的報(bào)酬通過(guò)記工分從生產(chǎn)隊(duì)領(lǐng)取。這種資源配置雖然只能滿足最低水平的基本醫(yī)療服務(wù)，但是基本能滿足農(nóng)民當(dāng)時(shí)的需要。其實(shí)這時(shí)國(guó)家的計(jì)劃也有明顯“向城市傾斜”的傾向［10］，政府制定的投資、稅收、社會(huì)福利、分配政策都向城市傾斜，這就使包括衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施建設(shè)大多集中在城市，城鄉(xiāng)差距已經(jīng)開(kāi)始形成。從八十年代以來(lái)，我國(guó)實(shí)行經(jīng)濟(jì)體制改革，試圖通過(guò)依靠市場(chǎng)解決衛(wèi)生籌資和成本控制等問(wèn)題，但是沒(méi)有考慮到矯正城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源分配不均，把農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)交給了市場(chǎng)，結(jié)果是城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置差距繼續(xù)擴(kuò)大。在經(jīng)濟(jì)體制改革的這些年，農(nóng)村衛(wèi)生制度在付費(fèi)和服務(wù)提供上經(jīng)歷了劇烈的市場(chǎng)化變革［11］。大部分農(nóng)民沒(méi)有醫(yī)療保障(據(jù)2003數(shù)據(jù)顯示79%的農(nóng)民沒(méi)有任何醫(yī)療保障［8］）獲得醫(yī)療服務(wù)幾乎是自費(fèi)。大部分村衛(wèi)生室私有化，農(nóng)民衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日益為利益所驅(qū)動(dòng)，資源配置按需求進(jìn)行，也就是趨向于購(gòu)買力強(qiáng)的地方，所以城市聚集了越來(lái)越多的衛(wèi)生資源，農(nóng)村由于農(nóng)民收入水平低，購(gòu)買力弱，衛(wèi)生資源也就越來(lái)越稀缺。從這個(gè)角度得出結(jié)論，我國(guó)目前城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配不合理是資源配置過(guò)度市場(chǎng)化的一個(gè)后果，是市場(chǎng)失靈的體現(xiàn)。因此要科學(xué)地利用計(jì)劃手段調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)配置，對(duì)市場(chǎng)的失靈進(jìn)行規(guī)范和調(diào)節(jié)。我國(guó)目前的政策體現(xiàn)這個(gè)原則，政府開(kāi)始重點(diǎn)利用政策、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)等手段優(yōu)化城鄉(xiāng)資源配置，改變過(guò)去城市傾向型戰(zhàn)略。重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村工作，制定優(yōu)惠政策，吸引人才，建立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支持農(nóng)村的制度;加大投入，改變?cè)O(shè)備落后，人員素質(zhì)低的現(xiàn)狀，制定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃;牢固樹(shù)立大衛(wèi)生觀念，把衛(wèi)生扶貧納入扶貧計(jì)劃，作為政府扶貧工作的投入;深入醫(yī)療保障制度改革，重點(diǎn)發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，中央政府和地方政府加大對(duì)合作醫(yī)療的資金支持;針對(duì)我國(guó)分級(jí)財(cái)政所導(dǎo)致各地衛(wèi)生資源分布不合理的情況，政府建立和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度，扶持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施和供給體系建設(shè)，實(shí)施貧困人口醫(yī)療救助。這些都是政府宏觀調(diào)控的加強(qiáng)，利用計(jì)劃手段彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈的政策。

(二）提供衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的選擇——公共產(chǎn)品與私人產(chǎn)品

按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的特點(diǎn)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)分類，可分為公共產(chǎn)品的服務(wù)——衛(wèi)生教育、預(yù)防免疫等公共衛(wèi)生服務(wù);準(zhǔn)公共產(chǎn)品的服務(wù)——必需的醫(yī)療服務(wù);私人物品的特需高端醫(yī)療服務(wù)［12］。城鄉(xiāng)資源配置考慮各類衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)和特點(diǎn)的意義在于明確城市、農(nóng)村分別側(cè)重需要哪類衛(wèi)生服務(wù)，以及明確誰(shuí)為這些衛(wèi)生服務(wù)的提供負(fù)責(zé)任。

公共衛(wèi)生服務(wù)(包括預(yù)防免疫、健康教育等）可視為純公共物品，具有很強(qiáng)的外部性，如注射疫苗、傳染病的防治對(duì)病人有利，同時(shí)也可以有效降低疾病蔓延，使全社會(huì)成員受益。必需的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)被視為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，這個(gè)觀點(diǎn)可以從人力資本角度解釋，通過(guò)衛(wèi)生服務(wù)獲得健康，相當(dāng)于人力資本投資，不僅對(duì)個(gè)人行為與勞動(dòng)生產(chǎn)率有很大促進(jìn)，也對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)有很大的外部推動(dòng)作用。特需的衛(wèi)生服務(wù)如美容、整形等是純私人物品。

由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在，我國(guó)城鄉(xiāng)居民收入水平、健康狀況相差很大，重點(diǎn)需要的衛(wèi)生服務(wù)類型也不同。農(nóng)村居民急需數(shù)量更多、質(zhì)量更好的公共衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)防保健服務(wù)。但在這方面政府投入較少，反而集中在效益回收快、本應(yīng)交給市場(chǎng)的醫(yī)院體系，尤其是縣及縣以上的大醫(yī)院［13］，初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)決定了沒(méi)有政府的投入根本無(wú)從發(fā)展，導(dǎo)致很多縣及縣以上的公共衛(wèi)生部門在生存壓力下，不得不開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)維持生存，這樣不可避免沖擊了公共防疫體系的建立。

在治療服務(wù)項(xiàng)目資源配置上一樣存在城鄉(xiāng)嚴(yán)重分配不科學(xué)。國(guó)家對(duì)治療服務(wù)撥款80%用于城市大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)［13］，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)很多外部性很小或者完全是高端特需的私人物品，它們有自我盈利能力的同時(shí)國(guó)家又側(cè)重?fù)芸?，只?huì)造成城市衛(wèi)生資源的過(guò)度使用和浪費(fèi)，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有政府資金支持，大部分村衛(wèi)生室由于個(gè)人承包形成的籌資機(jī)制，使患者直接付費(fèi)成為主要資金來(lái)源，降低了衛(wèi)生服務(wù)對(duì)農(nóng)民的可及性，與城市的醫(yī)療服務(wù)過(guò)度利用形成了鮮明的對(duì)比。

綜上所述，結(jié)合各類衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)和城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生需要的現(xiàn)狀，只有調(diào)整政府對(duì)衛(wèi)生投入的結(jié)構(gòu)，加大對(duì)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的投入，減少對(duì)城市大醫(yī)院高端醫(yī)療服務(wù)的投入，才能優(yōu)化城鄉(xiāng)資源配置，產(chǎn)生更大的整體的社會(huì)效益。

(三）選擇的深層依據(jù)——邊際效益和機(jī)會(huì)成本

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度衡量資源配置是否合理，可以用機(jī)會(huì)成本和邊際理論分析［14］資源優(yōu)化配置的目的就是最大化收益和最小化機(jī)會(huì)成本。這個(gè)原則告訴我們?yōu)榱耸褂邢拶Y源在城鄉(xiāng)之間分配帶來(lái)最大的健康產(chǎn)出，就要衡量比較資源各類用途的成本和效益，并達(dá)到一種狀態(tài)，任何資源的再分配都不可能使一部分人的健康狀況改善而不使另一部分人的健康狀況惡化，即帕累托最優(yōu)狀態(tài)。

邊際理論分析單位資源的增減所帶來(lái)的收益的增加和減少在固定的衛(wèi)生總費(fèi)用條件下，每一單位衛(wèi)生費(fèi)用必須用在能帶來(lái)最大收益的領(lǐng)域，最后才能實(shí)現(xiàn)全部資源收益最大化。機(jī)會(huì)成本是資源用于一個(gè)用途而放棄的使用同樣資源在其它用途中所能得到的最好收益。機(jī)會(huì)成本最小化與邊際收益最大化實(shí)質(zhì)上在資源優(yōu)化配置中是同時(shí)發(fā)生。機(jī)會(huì)成本和邊際理論分析在城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置中可以發(fā)揮很大的作用。把這個(gè)原理用在我國(guó)城鄉(xiāng)資源優(yōu)化中，分析過(guò)程可以概括為:首先是明確我國(guó)可以獲得的衛(wèi)生資源總量以及目前分配狀況、存在的問(wèn)題，然后根據(jù)存在的問(wèn)題找出哪些領(lǐng)域需要更多的衛(wèi)生資源，分析這些衛(wèi)生資源的到位可以帶來(lái)的健康效益的改善，哪些領(lǐng)域使用更少的衛(wèi)生資源就可以得到同樣的健康效果，或者即使有健康損失，但是損失程度比資源用在新的領(lǐng)域的改善程度小。這樣把資源調(diào)整到帶來(lái)更多健康效益的領(lǐng)域就能產(chǎn)生總體健康狀況的改善，也就是發(fā)生了帕累托改善。

目前我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生資源尤其是公共衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺，政府投入少，靠市場(chǎng)自我積累又受限于農(nóng)民的購(gòu)買力。農(nóng)民最需要的是基本的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)，是投入產(chǎn)出比很高的衛(wèi)生領(lǐng)域，這種防范投入提高農(nóng)村居民對(duì)疾病的抵抗能力，比起針對(duì)疾病的投入，成本更小、產(chǎn)出的健康效益更大。而在城市，高端的醫(yī)療服務(wù)部門聚集了大量資源，并不是這些領(lǐng)域不重要，只是相對(duì)于農(nóng)村的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)，它的產(chǎn)出投入比低的多。如果將城市這部分資源用于農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)，這種改變的邊際收益大于機(jī)會(huì)成本，可以在資源總量不變的前提下使人群的健康水平整體提高。

在認(rèn)識(shí)到我國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀和不合理狀態(tài)前提下，利用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理分析應(yīng)該如何優(yōu)化城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置，并根據(jù)資源宏觀配置理論，加強(qiáng)政府在資源配置方面的宏觀調(diào)控能力。利用計(jì)劃手段，采取向農(nóng)村傾斜的政策，在優(yōu)化城鄉(xiāng)資源配置中要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生的支出，在城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源優(yōu)化的過(guò)程中，將城市用于高端特需衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)移到農(nóng)村的公共衛(wèi)生體系建設(shè)是關(guān)鍵。

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