陳淑敏

子宮下段切口瘢痕處妊娠是指由于受精卵或滋養(yǎng)葉細(xì)胞在子宮剖腹產(chǎn)后形成的瘢痕處著床，是一種很罕見的妊娠[1]。隨著社會、經(jīng)濟和醫(yī)療水平不斷地發(fā)展，現(xiàn)如今我國的剖宮產(chǎn)率逐年增高，因而產(chǎn)生的瘢痕處妊娠發(fā)生率也逐年增高[2]。據(jù)資料表明，瘢痕處妊娠的發(fā)病率在1/1800～1/2216[3]。因為胚胎在子宮下段切口所產(chǎn)生的瘢痕處著床，所以瘢痕處妊娠很難被發(fā)現(xiàn)且誤診率極高。本病診斷不及時可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)絨毛侵蝕穿破子宮肌層的問題，同時也易發(fā)生較為嚴(yán)重的大出血或子宮破裂，嚴(yán)重者可能威脅到患者的生命[4]。本院應(yīng)用藥物治療聯(lián)合B超下清宮術(shù)治療子宮下段切口瘢痕處妊娠取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新鄭市人民醫(yī)院2012年3月-2013年3月收治的子宮下段切口瘢痕處妊娠患者16例，隨機分為兩組。觀察組21～34歲，平均（26.4±3.2）歲；對照組22～32歲，平均年齡為（25.9±2.1）歲。兩組患者的一般資料基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均僅做過1次剖腹產(chǎn)手術(shù)，切口均為子宮下段橫切口，術(shù)后均沒有發(fā)生切口感染和愈合不良的情況。所有患者均否認(rèn)有高血壓、糖尿病、全身血液病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及心、肝、腦、腎的器官病變。經(jīng)陰道彩超結(jié)果顯示子宮下段切口瘢痕處可見有混合性團塊，團塊侵入至子宮肌層，或可見孕囊、胚芽及胎心反射。

1.2 臨床表現(xiàn) 兩組16例患者均確認(rèn)有停經(jīng)史，停經(jīng)時間41～63 d，平均（51.2±3.6）d。患者多因有少量陰道出血、腹部輕微不適以及想要終止妊娠來本院就診。經(jīng)婦科檢查均表示宮頸外觀基本正常，宮體完好、質(zhì)軟、無異常包塊等。所有患者尿妊娠試驗均為陽性，血HCG均高于正常值。彩超檢查結(jié)果提示于子宮下端切口瘢痕處有不均質(zhì)的團塊樣回聲信號，不均質(zhì)團塊和周圍組織無明顯分界，有的患者在子宮峽部可發(fā)現(xiàn)前壁包塊膨出，浸潤至肌層，病灶處血流信號較強。其中不均質(zhì)團塊或孕囊直徑12例小于20mm，20mm以上4例。

1.3 診斷及鑒別診斷 子宮下段切口瘢痕處妊娠的早期癥狀多不明顯，而且在B超下無特異性特征，因此易漏診和誤診。在診斷時要參照病史多方面分析，如有剖宮產(chǎn)史一定要特別留意?；颊咭话愣加型＝?jīng)史，有的伴有陰道少量不規(guī)則出血。尿妊娠試驗呈陽性，且血HCG高于正常值。經(jīng)陰道彩超可提示子宮下段切口瘢痕處發(fā)現(xiàn)不規(guī)則團塊狀回聲，部分回聲波及子宮肌層。子宮下段切口瘢痕處妊娠應(yīng)與宮頸妊娠和不全流產(chǎn)相鑒別。宮頸妊娠時可觀察到宮頸內(nèi)口關(guān)閉，宮頸桶狀膨大，胚囊于宮頸管內(nèi)著床。如要確診本病還需參考滑動臟器征陰性和孕囊供血豐富兩點，和不全流產(chǎn)鑒別[5]。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組治療方法 住院治療，檢查患者的尿常規(guī)、血常規(guī)、血型、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)?？诜?fù)方米非司酮片50 mg，1次/12 h，共服用7 d。肌內(nèi)注射甲氨蝶呤20 mg，1次/d，連用5 d。第4天和第7天分別檢查血HCG水平和肝腎功能。至血HCG<1000 IU/L、包塊周邊血流情況不豐富、包塊直徑小于4 cm、切口瘢痕處肌層厚度大于3.5mm時，在B超的幫助下行清宮術(shù)，若有大出血的跡象要及時轉(zhuǎn)子宮動脈栓塞術(shù)、子宮局部病灶切除術(shù)或子宮切除術(shù)。

1.4.2 對照組治療方法 進(jìn)行藥物保守治療，肌內(nèi)注射甲氨蝶呤20 mg，1次/d，5 d為1療程。同時口服米非司酮片50 mg，1次/12 h，共服用7 d。每周復(fù)查血HCG和肝腎功能以及彩超檢查。若保守治療失敗改行清宮術(shù)處理。

2 結(jié)果

觀察組8例患者手術(shù)順利，其中2例在B超下清宮術(shù)時出現(xiàn)大出血，宮腔置入雙腔尿管，氣囊壓迫24 h止血成功。術(shù)后HCG水平恢復(fù)至正常。無明顯不良反應(yīng)。對照組8例成功2例，6例轉(zhuǎn)清宮術(shù)，轉(zhuǎn)清宮術(shù)的6例患者均手術(shù)成功。不良反應(yīng)上有3名患者出現(xiàn)口腔潰瘍的癥狀，有4名患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。

3 討論

子宮下段切口瘢痕處妊娠的病因在現(xiàn)階段不明確，可能的影響因素有以下幾點：（1）因剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺陷；（2）切口縫合不良導(dǎo)致內(nèi)膜息肉形成；（3）人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎、子宮蛻膜層發(fā)育不良、切口瘢痕裂開等[6]。本病是剖宮產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥之一，發(fā)病常?？梢鸹颊叽蟪鲅踔镣{生命健康，生育能力喪失。而且因為其早期癥狀不甚明顯，僅表現(xiàn)為陰道有不規(guī)則的流血現(xiàn)象、輕微腹痛等，因而在早期診斷上具有很大的難度[7]。經(jīng)陰道彩超是本病早期診斷的首要方法，安全可靠，凡病史類似的患者均應(yīng)行陰道彩超進(jìn)行確診。在治療上主要有保守治療和手術(shù)治療，通過本院臨床資料的回顧性分析，保守治療一定程度上可以減少創(chuàng)傷，但成功率不是很高，不良反應(yīng)較多，往往治療不成功需要轉(zhuǎn)行清宮術(shù)[8]。手術(shù)法是先聯(lián)合應(yīng)用米非司酮和甲氨蝶呤，米非司酮可使妊娠的絨毛組織變性，刺激內(nèi)源前列腺素釋放，使黃體生成素分泌量降低，因而使胚胎死亡而流產(chǎn)。甲氨蝶呤可干擾DNA的合成，使胚胎停止發(fā)育。待到血HCG水平明顯下降后行手術(shù)治療。在B超下行清宮術(shù)，定位精細(xì)準(zhǔn)確、出血量少、手術(shù)時間短、減少清宮引起的并發(fā)現(xiàn)象。若藥物保守治療無效者應(yīng)立即轉(zhuǎn)行清宮術(shù)，以免患者出現(xiàn)大出血發(fā)生嚴(yán)重的后果。藥物治療的患者需長期住院，要和患者做好良好的心理輔導(dǎo)，增強患者對治愈疾病的信心。

綜上所述，子宮下段切口瘢痕處妊娠的早期診斷要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)綜合分析，注意與宮頸妊娠和不全流產(chǎn)的鑒別診斷；治療上要根據(jù)患者的病情具體化的分析，聯(lián)合應(yīng)用藥物治療使血人絨毛膜促性腺素水平明顯下降后行B超下清宮術(shù)，效果較好，不影響生育能力。早期采取清宮等積極對癥處理措施，是有效預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

[1]鮑俊翠,楊瑞.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠130例臨床診治分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(23):120-121,122.

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[6]孫雪,姜麗紅,王曉莉,等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,42(6):569-571.

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