譚德瑜 潘 淳 黎浩然

（廣西壯族自治區(qū)象州縣人民醫(yī)院外三科 廣西 象州 545800）

小腦出血占高血壓腦出血的10%左右，我院自2007年1月至2013年1月，有36例采用外科手術(shù)治療，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男22例，女14例。年齡45～78歲，平均57.5歲；患者均有高血壓病史。

1.2 血腫部位及出血量：CT掃描檢查，外側(cè)型（半球）出血11例，中間型（蚓部）出血12例，混合型（半球和蚓部）出血13例。伴有腦積水14例，出血破入腦室系統(tǒng)16例，按多田公式計算，血腫量20ml以上的11例，10～20ml的25例。

1.3 GCS評分：11～15分7例，8～11分11例，5～8分14例，4～5分4例。

1.4 治療方法：所有患者均在入院后2～7h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)患者的CT掃描結(jié)果手術(shù)方式有1）14例先行一側(cè)腦室后角或三角區(qū)穿刺，引流腦脊液。2）11例血腫位于外側(cè)型（半球）進(jìn)行血腫體表定位，以顱骨鉆孔點為中心作一長約2.5cm～3cm的縱形切口至枕骨鱗部，顱骨鉆孔后，置入12號硅膠軟管行血腫排空術(shù)，穿刺成功后，用5ml注射器緩慢抽吸血腫，抽吸量為術(shù)前計算血腫量的1／4～1／3，并于術(shù)后第一天復(fù)查頭部CT，確定引流管位置和殘余血腫量，如CT提示殘留血腫較多，可經(jīng)引流管注入“生理鹽水3ml＋尿液酶2～3萬U”，注藥后夾管2h后再開放引流管。反復(fù)血腫腔內(nèi)注藥并引流，1～2次／d，持續(xù)2－5d。期間動態(tài)CT檢查，觀察血腫變化，若血腫基本消失，可拔除引流管。3）25例取枕下正中入路或旁正中入路，剪開硬腦膜找到血腫腔清除干凈血腫，并嚴(yán)密止血，反復(fù)沖洗血腫腔，如果破入腦室時吸除干凈血腫塊以便打通腦脊液循環(huán)，術(shù)野止血干凈，不縫合硬腦膜，多層重疊縫合頸部各肌層，不放置引流條。術(shù)后常規(guī)予抗感染，脫水，神經(jīng)營養(yǎng)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療，對于腦室外引流病人，頭顱CT檢查示腦脊液循環(huán)已通暢，腦室引流液基本變清，夾管24h后，患者無頭痛等高顱壓表現(xiàn)可拔管。拔管后腦膜刺激征仍明顯者行腰穿或腰骶池置管持續(xù)外引流治療。

2 結(jié)果

本組患者存活25例，死亡11例，其中3例死于腦疝，3例死于多器官功能衰竭，2例死于術(shù)后并發(fā)肺部感染及應(yīng)激性胃潰瘍出血，3例放棄治療。存活患者隨訪6個月～1年，恢復(fù)良好17例，中度殘廢4例。重度殘4例。

3 討論

3.1 高血壓性小腦出血的特點在高血壓性腦出血的類型中，小腦出血約占10%。好發(fā)部位于小腦齒狀核，小腦主要供血血管為小腦上動脈、小腦下動脈，由于顱后窩容積小，小腦出血易引起顱后窩壓力迅速增高，壓迫腦干，并影響腦脊液循環(huán)通路，出現(xiàn)急性梗阻性腦積水。因此，小腦出血發(fā)病急、進(jìn)展快、病情兇險，病死率高，本組病例達(dá)30.5%。

3.2 手術(shù)時機(jī)和手術(shù)特征手術(shù)時機(jī)是決定患者死亡與否以及神經(jīng)功能恢復(fù)好壞的重要因素之一。手術(shù)指征：小腦出血大于10ml即有手術(shù)指征，由于小腦出血靠近腦干，而且在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前，多無明顯先兆。為了防止上述情況發(fā)生，手術(shù)是唯一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕微、出血量少（＜10ml）者［1］。

3.3 手術(shù)方法

3.3.1 對11例血腫位于位于外側(cè)型（半球），環(huán)池及第四腦室相對受壓較輕，GCS評分10分以上病人我們選擇進(jìn)行血腫體表定位，顱骨鉆孔后，置入硅膠軟管行血腫排空術(shù)。小腦血腫微創(chuàng)手術(shù)治療關(guān)鍵在于定位。后顱窩骨板不平且皮膚移動度大，穿刺點移位或方向掌握不準(zhǔn)確，可能因此導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)前選用骨性標(biāo)志定位，避免頭皮移動所致誤差。以乳突、枕外隆突為骨性標(biāo)志，先標(biāo)出上矢狀竇、橫竇及乙狀竇的體表投影，畫出OM線，以便于確定顱骨鉆孔位點。為避免盲目穿刺，我們行頭皮切開并枕骨鱗部鉆孔，直視下避開靜脈竇及皮層表面大血管，沿血腫定位方向進(jìn)行穿刺，最大限度地提高穿刺的準(zhǔn)確性，減輕對腦組織的手術(shù)創(chuàng)傷，減小術(shù)后再出血的可能性。穿刺方向應(yīng)準(zhǔn)確掌握，穿刺深度以血腫中心至顱骨表面距離為準(zhǔn)。穿刺前硅膠管應(yīng)用絲線結(jié)扎，標(biāo)記深度，以免穿刺過深傷及腦干。術(shù)后要動態(tài)觀察頭部CT，必要時調(diào)整引流管的側(cè)孔方向及深度（只可向外退出）。如血凝塊引流不暢，經(jīng)引流管注入尿激酶，使殘余血腫溶解排。臨床實踐表明，微創(chuàng)穿刺置管血腫排空術(shù)治療小腦出血簡便易行，損傷輕微，安全有效，適合推廣［2］。

3.3.2 25例血腫量較大，環(huán)池及第四腦室受壓明顯，GCS評分較低，特別是位于中間型（蚓部），我們選擇枕下正中入路或旁正中入路后顱窩開顱血腫清除術(shù)，對有腦積水的患者行側(cè)腦室后角或三角區(qū)穿刺，引流腦脊液。蚓部血腫容易壓近中腦導(dǎo)水管，導(dǎo)致腦積水，并且更靠近腦干，出血后更會引起嚴(yán)重癥狀，故多數(shù)學(xué)者主張更積極手術(shù)。行腦室外引流，因為幕下壓力高，在剪開幕下硬膜前，不可放出過多的腦脊液，以免形成小腦幕裂孔上疝，術(shù)中敞開硬腦膜，骨窗兩側(cè)咬開至枕鱗，枕骨大孔后緣及寰椎后弓，充分減壓，血腫腔及術(shù)野要止血徹底，反復(fù)沖洗干凈，頸部各肌層需多層，重疊，嚴(yán)密縫合。顱后窩開顱手術(shù)也具有一些缺點，如：手術(shù)操作時間長，創(chuàng)傷較大，手術(shù)失血較多，術(shù)后再出血等手術(shù)并發(fā)癥較多等［3］。

3.4 術(shù)后處理：①控制血壓在150／90mmHg（1mmHg＝0.1333kPa）左右，防止再出血，血壓過低超過腦血管調(diào)節(jié)的下限時，腦血流量及腦灌注壓下降呈線性減少，終將導(dǎo)致腦缺血性梗死，加重腦組織缺氧，更易導(dǎo)致腦水腫和高顱內(nèi)壓，我們術(shù)后早期使用靜脈給藥，并在上胃管后使用口服藥，逐步停用靜脈給藥；②肺部感染是術(shù)后死亡的另一個重要因素。小腦出血患者多有昏迷、咳痰及吞咽反射減弱或消失，易形成肺炎，加強(qiáng)翻身拍背等呼吸道護(hù)理，合理使用抗生素；③積極脫水降顱壓，嚴(yán)密觀察；④保持氣道通暢，呼吸道分泌物較多或呼吸功能障礙者，應(yīng)及早氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸；⑤小腦出血惡心、嘔吐、眩暈比例較高，需較長時間恢復(fù)，術(shù)后要注意補(bǔ)充營養(yǎng)；⑥其它，如出現(xiàn)中樞性高熱時予以亞低溫治療，對預(yù)后有很大幫助；還要積極控制血糖；防治應(yīng)激性潰瘍出血和肝腎功能衰竭等并發(fā)癥［4］。

總之，高血壓小腦出血是臨床危重癥，早期診斷，掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，確定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)，根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)方式，以及術(shù)后積極的綜合治療，可取得良好療效.

［1］王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).武漢湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005年3月第1版866～867

［2］何東權(quán)，趙杰，張守東，等.自發(fā)性小腦出血外引流22例臨床分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（11）：696～697

［3］王代旭，陳金華，金保山，等.高血壓性小腦出血的手術(shù)治療［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（7）：438～439

［4］任光輝，李曉良.高血壓性小腦出血破入腦室41例的手術(shù)分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（2）：118～119