李 健，張海濤，王翠翠，沈 秋，孔祥靜

(本文編輯:張仲書(shū))

進(jìn)展期胃癌5年生存率僅為5% ～20%，單純化療所獲中位生存期(OS)僅約12個(gè)月［1］，而曲妥珠單抗(Trastuzumab，商品名:赫賽汀)聯(lián)合化療明顯延長(zhǎng)人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)陽(yáng)性進(jìn)展期胃癌的OS(13.8個(gè)月)，已成為HER-2陽(yáng)性的進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)一線(xiàn)治療措施［2］。2008年11月－2013年8月，我科共有12例HER-2陽(yáng)性晚期胃癌患者接受了曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇、亞葉酸鈣和氟尿嘧啶(Taxol、leucovorin and Fluorouracil，TLF)方案治療。針對(duì)性給予精心護(hù)理，可確保治療方案的順利實(shí)施和完成，提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有轉(zhuǎn)移性胃癌12例，男7例，女 5例。年齡 32～69歲，中位年齡 52歲。Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS):70～100分。本組病例均經(jīng)病理組織學(xué)確診，均為HER-2陽(yáng)性，其中5例免疫組織化學(xué)(IHC)檢測(cè)陽(yáng)性，7例熒光原位雜交(FISH)檢測(cè)陽(yáng)性。肝臟轉(zhuǎn)移9例，遠(yuǎn)端或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，肺臟轉(zhuǎn)移5例，腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移包塊3例，骨轉(zhuǎn)移1例。

1.2 治療方案 曲妥珠單抗:首次劑量8 mg/kg，其后每次6 mg/kg，每3周1次，滅菌注射用水溶解后加入生理鹽水250 ml，靜滴30～90 min，持續(xù)使用直至病情進(jìn)展或出現(xiàn)不能耐受不良反應(yīng)?；煼桨?第1天，紫杉醇175 mg/m2，加入生理鹽水500 ml;亞葉酸鈣注射液200 mg/m2，1次/d，連續(xù)5 d;氟尿嘧啶注射液0.75 mg/m2，1 次/d，連續(xù)5 d;均靜脈滴注，每3周為1周期，最多6周期;每2周期按照實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)1.1版評(píng)估療效。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理

2.1.1 心理評(píng)估 用國(guó)際通用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)和中國(guó)癌癥患者生存質(zhì)量評(píng)估量表(QLQ-52)全面評(píng)估患者心理狀態(tài)，收集患者心理、生理和社會(huì)方面的資料，制定相應(yīng)的心理支持措施。向患方詳細(xì)介紹該治療的相關(guān)情況以及同類(lèi)患者的療效和經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)接受過(guò)曲妥珠單抗治療的患者現(xiàn)身說(shuō)法，消除緊張、焦慮、懷疑，甚至抑郁等情緒，助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。在用藥期間加強(qiáng)巡視，著重勸說(shuō)安慰，使其保持輕松、積極的心態(tài)。

2.1.2 家庭心理危機(jī)干預(yù) 患者病情、治療費(fèi)用都會(huì)讓整個(gè)家庭出現(xiàn)焦慮、抑郁、易吵鬧等負(fù)性情緒，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生巨大的心理壓力，因此我們將心理護(hù)理的開(kāi)始點(diǎn)提前，主動(dòng)接近患方，從患者一人擴(kuò)展到患者及其家屬，參與治療前的醫(yī)患溝通，讓和睦融洽的家庭關(guān)系減輕、解脫、轉(zhuǎn)移、釋放患者的不良情緒。

2.1.3 全程心理疏導(dǎo) 心理護(hù)理應(yīng)伴隨整個(gè)曲妥珠單抗用藥期，要及時(shí)了解患者心態(tài)變化，給予相應(yīng)的心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者按計(jì)劃完成治療，爭(zhēng)取更好療效。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，護(hù)士在協(xié)助搶救同時(shí)，還需保持鎮(zhèn)靜，給予心理鼓勵(lì)，消除其恐懼感。

2.2 規(guī)范藥品管理和使用 建立“曲妥珠單抗使用登記表”，內(nèi)容包括:接收藥品時(shí)間，接收藥品劑量及液體體積;本次藥品使用劑量，剩余藥物劑量;每次治療均在表格上登記。科室做到定點(diǎn)放置、專(zhuān)柜保管，指定專(zhuān)人每班檢查，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查。改進(jìn)抽吸藥物方法，減少泡沫產(chǎn)生;改良排氣方法，在輸液前后用生理鹽水排氣和沖洗，避免藥物浪費(fèi)［3］。

2.3 規(guī)范用藥流程 用該藥前30 min予糖皮質(zhì)激素(如地塞米松10 mg靜脈推注)、抗組胺藥(如非那根25 mg肌肉注射)等預(yù)處理，床邊備用腎上腺素等搶救藥物;嚴(yán)格控制藥物輸液速度，初始劑量90 min內(nèi)靜脈輸入，維持劑量30 min內(nèi)輸完;注意治療期間的不良反應(yīng)，全程心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率心律及血氧飽和度，每15 min觀察1次，直至藥物使用結(jié)束后1 h。用藥過(guò)程主動(dòng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)胸悶、呼吸困難，一旦發(fā)生即予吸氧，出現(xiàn)嚴(yán)重心臟不適時(shí)，立即停藥，給予強(qiáng)心利尿等對(duì)癥處理。低熱時(shí)囑患者多飲水，觀察體溫變化并做好記錄;38℃以上給予物理降溫，遵醫(yī)囑予退熱藥;出現(xiàn)皮疹給予及時(shí)處理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。治療當(dāng)天早餐不宜太飽，午餐適當(dāng)延后，多飲水，給予清淡、易消化、少渣低纖維飲食。

3 結(jié)果

3.1 治療情況 本組12例共接受62個(gè)周期化療，平均5.2周期;共接受曲妥珠單抗治療71次，平均6.0次，最多1例接受11次。本組除1例因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)原因而自行停止使用曲妥珠單抗，其余11例按治療計(jì)劃完成治療。無(wú)一例出現(xiàn)配制、貯藏或輸注方面的錯(cuò)誤所引起的不良反應(yīng)。

3.2 療效 近期療效:3例部分緩解，占25.0%;6例穩(wěn)定，占50.0%;3例進(jìn)展，占25.0%。生存期隨訪:無(wú)進(jìn)展生存期 6～44周，OS為 5.5～20.2個(gè)月，中位OS達(dá)15.5個(gè)月。

3.3 不良反應(yīng) 本組共發(fā)生5例輸液反應(yīng)，均發(fā)生在第1次接受曲妥珠單抗治療期間，發(fā)生在用藥后4～15 min。其中1例較嚴(yán)重，用藥10 min后出現(xiàn)血壓降低(最低52/24 mmHg)、全身皮膚瘙癢。給予及時(shí)停藥、更換輸液管、予抗過(guò)敏藥及對(duì)癥處理后，患者血壓恢復(fù)正常，皮膚瘙癢緩解，脫離生命危險(xiǎn)。全組無(wú)心悸、氣促等心臟毒性癥狀及腹瀉等不良反應(yīng)。其余不良反應(yīng)有:食欲減退11例、惡心嘔吐10例、骨髓抑制5例，給予對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

4 討論

過(guò)度焦慮和抑郁是胃癌患者最常見(jiàn)的負(fù)性情緒 ，經(jīng)過(guò)心理支持治療后，化療帶來(lái)的焦慮、抑郁和恐懼等負(fù)性情緒可顯著改善，說(shuō)明心理支持治療可顯著改善患者心理狀態(tài)［5］。筆者綜合應(yīng)用多種心理干預(yù)手段，減輕負(fù)性心理情緒對(duì)軀體狀態(tài)的影響，增強(qiáng)應(yīng)激能力，提高免疫功能，提高患者的生存質(zhì)量;不只是簡(jiǎn)單地完成醫(yī)囑，而是注重人文關(guān)懷的整體護(hù)理、親情服務(wù)［6］，通過(guò)家庭心理危機(jī)干預(yù)，防止了負(fù)性情緒的相互感染，有利于減輕治療帶來(lái)的心理應(yīng)激反應(yīng)［7］。本組中位OS達(dá)15.5個(gè)月，好于國(guó)外結(jié)果［2］。

由于曲妥珠單抗用藥次數(shù)較多，本組最多應(yīng)用11次，前后約250 d。患者可能會(huì)因反復(fù)就醫(yī)對(duì)治療失去耐心而抵觸治療，甚至有的患者即使療效較好也會(huì)自行停止用藥。通過(guò)全程參與曲妥珠單抗用藥，保證了本組絕大多數(shù)患者按計(jì)劃完成治療。隨著曲妥珠單抗臨床應(yīng)用越來(lái)越多，近年來(lái)時(shí)有曲妥珠單抗導(dǎo)致嚴(yán)重輸注反應(yīng)的報(bào)道［8］，醫(yī)護(hù)人員有必要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握藥物特性，尤其是對(duì)不良反應(yīng)的處置。本組通過(guò)規(guī)范藥品管理和使用流程，不僅有效避免了配制、貯藏或輸注方面的錯(cuò)誤，而且及時(shí)有力地處置了曲妥珠單抗的不良反應(yīng)。通過(guò)精心護(hù)理，保證了治療的安全性，為提高療效、延長(zhǎng)生存提供了一定的保障。

［1］KoizumiW，Narahara H，Hara T，etal.S-1plus cisplatin versus S-1 alone for first-line treatment of advanced gastric cancer(SPIRITS trial):a phase III trial［J］.Lancet Oncol，2008，9:215-2213.

［2］Bang YJ，Van Cutsem E，F(xiàn)eyereislova A，etal.Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastrooesophageal junction cancer(ToGA):a phase3，open-label，randomised controlled trial［J］.Lancet，2010，376:687-697.

［3］熊興蘭，李 紅，高永莉，等.門(mén)診因注射貴重藥物發(fā)生糾紛的原因分析與對(duì)策［J］.護(hù)理管理雜志，2007，7(8):59-60.

［4］Kamada T，Hata J，Sugiu K，etal.Clinical features of gastric cancer discovered after successful eradication of Helicobacter pylori:results from 9-year prospective follow-up study in Japan［J］.Aliment Pharmacol Ther，2005，21(9):1121-1126.

［5］張家鳳，吳修鳳，劉亮寶.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)胃癌化療后心理和生存質(zhì)量的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14(4):699-700.

［6］惠菊芬，潘文琴，祝晶晶，等.開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)踐與成效［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2013，15(1):46-47.

［7］閆學(xué)萍，魏紅艷，張 龔，等.癌癥患者家庭成員的心理健康狀況調(diào)查及相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2004，23(5):514-515.

［8］賈榮娣，徐 遙.曲妥珠單抗引起過(guò)敏樣反應(yīng)［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2011，13(3):198-199.