汪永清 盧建路 冀強(qiáng) 閆河峰 董五星 章欣

1焦作市第二人民醫(yī)院泌尿外科454001河南焦作

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤在開放手術(shù)中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，20世紀(jì)50年代手術(shù)死亡率為26%[1]，特別是較大的腫瘤（＞5cm），手術(shù)死亡率更高。隨著腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，后腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于泌尿外科，大大降低手術(shù)時(shí)間及死亡率，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，越來越被廣大患者接受和認(rèn)可。筆者2005年7月～2011年7月間共進(jìn)行了35例后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組35例，男16例，女19例，年齡20～70歲，平均48.5歲。病變均為單側(cè)，左側(cè)14例，右側(cè)21例，并發(fā)高血壓25例，血壓波動明顯18例，血壓最高達(dá)250／150mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），伴有心率增快者8例，體檢發(fā)現(xiàn)10例，術(shù)前定性檢查主要是血尿去甲腎上腺及腎上腺素，高腎素者10例，定位診斷主要依靠超聲、CT及MRI，其中行超聲檢查30例，行CT檢查32例，行MRI檢查3例，均發(fā)現(xiàn)例腎上腺占位性病變，大小2～6cm，平均3.5cm，術(shù)前口服酚芐明，有3例比較明顯出現(xiàn)類似流感癥狀，不能耐受，改用可多華，劑量從5mg／次，口服，bid開始，大部分患者最后劑量增至20 mg／次，口服，qid，有2例患者最后劑量為60mg／次，口服，tid，其中有8例伴有心率增快，在使用3天α受體阻滯劑之后加用β受體阻滯劑，推薦使用選擇性β1受體阻滯劑如阿替洛爾，美托洛爾等[2]，用藥時(shí)間為10～20d，平均14.5d，30例患者血壓控制在140／90mm Hg以下，5例患者在160／100 mm Hg以下。術(shù)前應(yīng)用晶體加膠體溶液擴(kuò)容3d，預(yù)防術(shù)中術(shù)后低血壓的發(fā)生，減少術(shù)中術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。服藥期間飲食中增加鹽的攝入以減少體位性低血壓的發(fā)生，有助于擴(kuò)容[3，4]。術(shù)中均備酚妥拉明。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，具體方法如下：氣管插管全麻下留置尿管及頸內(nèi)靜脈置管，健側(cè)臥位腰橋抬高。建立多個靜脈通道，常規(guī)消毒鋪巾，在腋后線12肋緣下，縱行切開皮膚2cm左右，以能伸入術(shù)者示指為宜，長彎血管鉗鈍性分離至肌層及腰背筋膜，伸入示指，自下向上，自后向前分離腹膜后腔，將腹膜向腹側(cè)推開，將自制擴(kuò)張氣囊放入腹膜后腔充氣500～700 ml，維持球囊擴(kuò)張狀態(tài)，3～5min后排氣拔出，在示指引導(dǎo)下，分別在腋中線髂嵴上及腋前線12肋緣下分別放置2個10mm Trocar，最后在腋后線12肋緣下放置第三個Trocar（左側(cè)臥位時(shí)為5mm，右側(cè)臥位時(shí)為10mm）向腹膜后腔充入CO2氣體，以獲得比較滿意的腹膜后操作空間。清理腹膜后脂肪，將腹膜后脂肪游離后向下翻轉(zhuǎn)，推入髂窩，完成“清場"后，縱行切開腎周筋膜，范圍上至膈下，下至髂窩上緣水平，選擇位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層腎周筋膜之間的相對無血管間隙作為第一個分離層面，向內(nèi)側(cè)深面分離直至顯露腎上腺或腫瘤的前表面為止。選擇腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層腎周筋膜之間的相對無血管間隙作為第二分離層，向上分離直至與第一分離層面會和，向內(nèi)分離直至腎上腺內(nèi)側(cè)，切開腎上極處脂肪囊，取出腎上極部分脂肪囊，暴露腎上極。沿腎上極實(shí)質(zhì)表面，與腎上腺底部脂肪囊之間作為第三個分離層面，分離腎上腺底部。逐步游離找到并暴露腫瘤，完整切除[5]（必要時(shí)應(yīng)用Hem-o-lok鉗夾周圍組織以防出血）。把腎上腺裝入標(biāo)本袋后經(jīng)腋后線套管穿刺處取出，嚴(yán)格止血（必要時(shí)縫合止血），經(jīng)腋中線套管穿刺處留置腎上腺窩引流管1根，縫合皮膚切口。

2 結(jié)果

本組35例患者手術(shù)均獲得成功，無患者中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為50～240min，平均95min，術(shù)中出血量20～500ml，平均85ml，有1例術(shù)后給予輸濃縮紅細(xì)胞2個單位，有4例術(shù)中血壓波動明顯，術(shù)后平均住院6d，切除腫瘤直徑2～6cm，平均3.5cm，引流管術(shù)后1～3d拔出，有1例患者術(shù)后并發(fā)感染，7d拔出引流管，術(shù)后病理報(bào)告均為嗜鉻細(xì)胞瘤，隨訪3～12個月，有1例患者復(fù)發(fā)，考慮為惡性，有2例患者術(shù)后仍需口服藥物控制血壓。

3 討論

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者因各種因素刺激到腫瘤，均可致腎上腺素分泌增多，并致兒茶酚胺及VMA等衍生物增高，從而導(dǎo)致血管痙攣，血壓異常升高，大大增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。國外有學(xué)者通過手術(shù)總結(jié)研究腹腔鏡下手術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤，兒茶酚胺的釋放量比開放手術(shù)減少[6]，且術(shù)中血液動力學(xué)的改變，腹腔鏡下手術(shù)與開放手術(shù)相差不大[7]，本資料中有4例出現(xiàn)血壓波動，比開放手術(shù)出現(xiàn)的概率有所減少。這可能與：①術(shù)中CO2氣腹是均勻作用于后腹膜腔的，并沒有局部壓力增加或劇烈變化，對腫瘤的外在刺激很??；②術(shù)中視野大，暴露清晰，在腫瘤分離時(shí)對腫瘤的刺激較開放手術(shù)相對較小（與手術(shù)者的操作水平有很大關(guān)系）；③術(shù)中在分離腫瘤時(shí)先控制腎上腺中央靜脈，盡量減少兒茶酚胺進(jìn)入血液。術(shù)前的藥物應(yīng)用準(zhǔn)備及術(shù)中分離腫瘤前早期結(jié)扎腎上腺中央靜脈，可減少術(shù)中血壓波動，從而減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。

腹腔鏡下手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤有經(jīng)腹腔及腹膜后腔兩種入路，既往大家認(rèn)為腹腔空間大，解剖結(jié)構(gòu)清晰，標(biāo)志明顯，易于操作，并可同時(shí)處理雙側(cè)，而腹膜后腔操作空間相對較小，周圍脂肪多，缺乏清晰的解剖標(biāo)志等，但隨著張旭教授腹膜后腔三個相對無血管區(qū)的提出，對后腹膜腔解剖標(biāo)志的認(rèn)識和重視及腹膜后脂肪清除的理念的提出，經(jīng)后腹膜腔手術(shù)越來越被泌尿外科醫(yī)師接受和推廣，基層醫(yī)院也逐漸開展起來，現(xiàn)逐漸成為治療腎上腺良性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。此類手術(shù)主要優(yōu)勢在：①解剖層次清晰，可程序化進(jìn)行手術(shù)；②術(shù)中首先清除腹膜外脂肪，視野明顯增大清晰，排除了周圍脂肪的干擾；③減小了腹腔的干擾，不易損傷腹腔的器官及組織；④術(shù)后即使出現(xiàn)感染，有后腹膜的保護(hù)，不易進(jìn)入腹腔，使感染局限化，易于控制，故術(shù)中盡量保護(hù)好后腹膜不被弄破；⑤后腹腔手術(shù)，CO2吸收更少[9]，不易引起高碳酸血癥。

既往一般認(rèn)為大于5cm的嗜鉻細(xì)胞瘤患者不宜行腹腔鏡手術(shù)，但隨著腹腔鏡操作水平的不斷提高，對后腹膜腔的不斷認(rèn)識，對于＞5cm的腫瘤切除的報(bào)道也越來越多，我院有切除6cm嗜鉻細(xì)胞瘤的資料，不過腫瘤大小的選擇應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)自身的技術(shù)水平來決定。腫瘤越大，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)也越大，初學(xué)者還是選擇小于5cm的腫瘤為宜?？偟膩碚f，對于大于5cm、邊緣不光滑、不規(guī)整，與周圍分界不清或與大血管關(guān)系密切、術(shù)前血壓控制不理想者，選擇后腹膜腔下腹腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重[10]，但大腫瘤不應(yīng)成為此類手術(shù)選擇的禁忌證?？傊S著醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)的越來越正規(guī)化，操作技術(shù)的不斷提高和熟練，后腹腔鏡下手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤將成為外科治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的一種最重要的方法，越來越受到泌尿外科醫(yī)師的重視，患者的接受和認(rèn)可。

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