徐華 高建邦 王鑫 陶欣

1解放軍第208醫(yī)院泌尿外科130062長春

復雜性腎結石是腎結石治療的難點，如鹿角形腎結石、多發(fā)性腎結石、感染性腎結石等，具有手術時間長、結石易殘留、感染概率高等特點。2011年1月～2013年5月，筆者為65例復雜性腎結石患者施行了球囊擴張經皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術（PCNL），取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者65例，男37例，女28例，年齡21～73歲，平均45歲。其中鹿角形腎結石29例、多發(fā)性腎結石27例、感染性腎結石9例。術前行B超、尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）或螺旋CT泌尿系三維重建（CTU）以明確診斷。常規(guī)進行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、出凝血時間、心肺功能等檢查排除手術禁忌證，并行中段尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗以指導抗生素的使用。

1.2 手術方法

待患者硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉生效后，取截石位，膀胱鏡下向患側輸尿管插入F6輸尿管導管，以備術中制造“人工腎積水”。留置F16導尿管并與輸尿管導管妥善固定好。改俯臥位，腹部墊高，在B超引導下，于11肋間或12肋下、肩胛下線至腋后線之間選擇穿刺點，經穿刺架用18G穿刺針向目標腎盞進行穿刺，同時通過留置的輸尿管導管注入生理鹽水制造“人工腎積水”。當穿刺針有落空感時拔出針芯，見有尿液引出證明穿刺成功。通過穿刺針引入導絲進入腎集合系統(tǒng)，退出穿刺針。將F12筋膜擴張器沿導絲進行擴張，退出筋膜擴張器，置入球囊擴張器，球囊注水加壓到20個大氣壓，順球囊套入F24鏡鞘至腎集合系統(tǒng)，并見尿液流出。取出球囊擴張器。經鏡鞘置入腎鏡，發(fā)現(xiàn)結石后，使用四代EMS清石系統(tǒng)超聲探針邊碎石邊吸石。若結石較硬，則改用氣壓彈道探針將結石擊碎，再用超聲探針將碎石吸出。B超觀察腎內無結石殘留，沿導絲向輸尿管內置入F5雙J管。留置F22腎盂造瘺管。

術后第3天復查KUB平片，若存在較大殘石，則于Ⅰ期術后第6天在局麻下行Ⅱ期經皮電子膀胱軟鏡碎石取石術。手術過程是：患者取俯臥位，肌注鹽酸哌替啶注射液50mg，并用利多卡因注射液在腎盂造口行局部麻醉后，沿腎盂造瘺管將導絲置入腎盂，拔出造瘺管，沿導絲在直視下將F16電子膀胱軟鏡經過造瘺通道置入腎盂，找到殘留結石后，若殘石較小則以套石籃或異物鉗將殘石取出；若殘石較大，則先用套石籃或異物鉗將結石拉出腎盞，在腎盂內使用超聲聯(lián)合氣壓彈道將結石擊碎并吸出。以電子膀胱軟鏡檢查無殘石后，留置F22腎盂造瘺管。

2 結果

本研究65例患者中61例順利完成Ⅰ期球囊擴張PCNL，手術時間35～86min，平均62min，術中出血50～300ml，無一例需要術中輸血。結石取凈標準：術后殘留結石直徑≤0.4cm、無臨床意義。65例患者Ⅰ期結石取凈率為93.8%（61／65），其中3例患者因腎鏡無法到達殘石腎盞而終止手術，1例患者因術中出血影響視野而終止手術，均于Ⅰ期手術后6d在局麻下行Ⅱ期經皮電子膀胱軟鏡碎石取石術，殘石取凈率為100%（4／4）。隨訪1～29個月，其中1例鹿角形腎結石合并脊柱側彎的老年患者因術后繼發(fā)出血行超選擇性腎動脈栓塞術，1例感染性腎結石合并糖尿病的老年患者因術后感染性休克行抗休克治療，其余63例均無繼發(fā)性出血、嚴重感染等并發(fā)癥。

3 討論

經皮腎鏡碎石術是在超聲或X線引導下，經皮腎穿刺結合腎鏡超聲、鈥激光或氣壓彈道碎石的一種微創(chuàng)治療腎結石的手術方法。目前常見的PCNL有標準通道PCNL和微通道PCNL。微通道PCNL的操作通道為F16～18，對腎臟的損傷較小，但對于較大、較多的復雜性腎結石存在視野不清晰、手術時間長等缺點，而且目前的微通道PCNL不能邊碎石邊吸石，從而降低了結石取凈率[1]。標準通道PCNL是將通道擴張至F24，使用超聲碎石清石系統(tǒng)邊碎石邊吸石，在治療較大、較多的復雜性腎結石時具有手術時間短、取石速度快、結石取凈率高、視野清晰、灌注壓力低、術后感染率低等優(yōu)點。李遜等[2]研究發(fā)現(xiàn)，經皮腎鏡取石術中使用 F16、F18、F20、F22、F24直徑工作通道對腎血管的損傷程度差異無統(tǒng)計學意義，提倡經皮腎通道以不大于F24為宜。我們的經驗是，對于直徑較小的腎結石，采用微通道PCNL治療比較合適；而對于鹿角形腎結石、多發(fā)性腎結石、感染性腎結石等復雜性腎結石，采用標準通道PCNL，一個通道基本能完成操作，無需多通道穿刺加大對腎臟的損害。

建立通道是PCNL的關鍵問題，包括穿刺和擴張兩個步驟。B超引導下穿刺具有操作簡單、快速、有效、經濟等優(yōu)點，而且對患者和醫(yī)護人員無放射性傷害，是目前國內常用的定位方法。通道擴張方法可選擇套疊擴張及球囊擴張。球囊擴張與套疊擴張相比，具有以下優(yōu)點：①套疊擴張需要反復多次擴張，易出現(xiàn)腎臟移位及導絲逸出導致通道丟失；而球囊擴張一步完成通道擴張，提高了成功率。②套疊擴張過程中腎實質和通道血管受到反復的剪切損傷；而球囊擴張則是一步完成，且對通道血管起推開和壓迫作用，可減少腎臟的損傷、降低出血的風險。目前，球囊擴張在經皮腎通道的應用已得到了很多國外學者的認可[3]。

PCNL常見的并發(fā)癥是出血和感染。出血的常見原因有[4]：①穿刺及擴張過程中，損傷肋間血管、腎實質血管，造成出血。②穿刺過深，損傷對側腎實質血管、腎蒂血管造成嚴重出血。③尋找殘石過程中，工作鞘擺動角度過大損傷葉間血管、撕裂腎盞頸而導致大出血。要減少出血，可采取以下措施：①穿刺區(qū)域選在11肋間或12肋下、肩胛下角線到腋后線范圍內，此區(qū)域入針多在腎臟的后外側相對無血管區(qū)，可有效減少出血；穿刺點要結合各腎盞與結石的關系以及積水的程度來選擇，其原則是：盡量選擇距體表最短的路徑，在不影響碎石的前提下盡可能在積水重、皮質薄的腎盞穿刺。②用B超測出穿刺點皮膚至目標腎盞的距離，在穿刺針上確定相應的長度后進行穿刺，并在穿刺過程中利用B超實時觀察針道，避免穿刺過深損傷對側腎實質血管或腎蒂血管。③尋找殘石過程中，避免過度擺動工作鞘，若殘石在與目標腎盞相平行的腎盞里，腎鏡無法到達，則停止手術，擇期行Ⅱ期經皮電子膀胱軟鏡碎石取石術。如果術中出血較多影響視野，應暫時停止手術，并用擴張器堵塞工作鞘10～20min，待出血停止后再進行手術，必要時終止手術留置腎盂造瘺管，并夾閉造瘺管12小時，擇期行Ⅱ期經皮電子膀胱軟鏡碎石取石術。如果出血較嚴重，常規(guī)止血無效，可進行超選擇性腎動脈栓塞術。

PCNL發(fā)生感染的主要原因有[5]：①術前腎結石伴有尿路感染或糖尿病。②術中灌注壓力高、手術時間長，造成細菌毒素吸收入血，引起毒血癥，甚至感染性休克。文獻報道，PCNL的尿膿毒癥發(fā)生率為0.97%～4.70%[6]，盡管應用足量敏感抗生素，其病死率仍約為0.3%。術前積極治療尿路感染及糖尿病，并行中段尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗以指導抗生素的使用；術中使用超聲碎石，在碎石的同時通過負壓吸引將結石吸出，縮短手術時間，并保持腎臟內低壓，能有效地降低感染的概率。

目前配合經皮腎鏡的碎石設備主要有氣壓彈道碎石、超聲碎石、鈥激光碎石等，其中超聲碎石系統(tǒng)具有邊碎石邊吸石功能，清石速度明顯加快。但當遇到非常堅硬的結石時，超聲不易將其擊碎，則應改為氣壓彈道將結石碎成小塊，再用超聲碎石系統(tǒng)將結石吸出。因此，超聲碎石設備和氣壓彈道聯(lián)合使用，能有效地提高碎石效率、縮短手術時間。

Ⅰ期PCNL過程中，若殘石在與目標腎盞相平行的腎盞里，腎鏡無法到達，不能因強求Ⅰ期清石成功率而增加手術時間和手術風險去處理殘石，可擇期行Ⅱ期經皮電子膀胱軟鏡碎石取石術。F16電子膀胱軟鏡向上彎曲度是210°、向下彎曲度是120°，可以輕松到達各腎盞找到殘石。若殘石較小則以套石籃或異物鉗將殘石取出；若殘石較大，則先用套石籃或異物鉗將殘石拉出腎盞，再以腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道將結石擊碎并吸出。在治療鹿角形腎結石、多發(fā)性腎結石、感染性腎結石等復雜性腎結石時，Ⅰ期球囊擴張PCNL的工作通道較大，有利于快速擊碎并吸出結石，效率高（本組患者Ⅰ期結石取凈率為93.8%），但對于與目標腎盞相平行的腎盞殘石，則無法處理。若配合Ⅱ期經皮電子膀胱軟鏡碎石取石術，則很好的解決了殘石問題（本組患者Ⅱ期殘石取凈率為100%）。

綜上所述，球囊擴張經皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術治療鹿角形腎結石、多發(fā)性腎結石、感染性腎結石等復雜性腎結石，具有手術時間短、取石速度快、結石取凈率高、灌注壓力低、術后感染率低等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[1]徐冉，李菘，趙洪清，等.微通道與標準通道經皮腎鏡碎石術處理腎鑄型結石療效的比較.中南大學學報，2012，37（8）：840-843.

[2]王宇雄，李遜，謝小平，等.經皮腎鏡取石術不同直徑工作通道對腎血管損傷的研究.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，6（6）：13-16.

[3]Benway BM，Nakada SY.Balloon dilation of nephrostomy tracts.J Endourol，2008，22（9）：1875-1876.

[4]李增穩(wěn)，徐鵬程，葛慶生，等.經皮腎鏡超聲碎石術嚴重出血11例防治體會.蚌埠醫(yī)學院學報，2012，37（1）：67-68.

[5]張博威，龐晉萍，宋麗，等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術并發(fā)癥的原因及防治策略.實用醫(yī)技雜志，2011，18（12）：1317-1318.

[6]Vorrakitpokatorn P，Permtongchuchai K，Raksamani EO，et al.Perioperative complications and risk factors of percutaneous nephrolithotomy.J Med Assoc Thai，2006，89（6）：826-833.