伍伯聰 傅長(zhǎng)德 呂聯(lián)輝

1福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院泌尿外科362000 福建泉州

輸尿管結(jié)石的處理有效方法有多種，后腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)是一比較有效的方法之一，我院2009年10月～2012年10月利用該方法處理35例，取得較好的臨床治療效果，本文就其適應(yīng)證及方法等方面總結(jié)并報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組35例，男23例，女12例，年齡32～65歲，平均46歲。左側(cè)29例，右側(cè)6例，均為腹腔段結(jié)石，3例為腎外型腎盂結(jié)石，最大結(jié)石4cm×3cm×3cm（腎盂結(jié)石），最小結(jié)石為1.6cm×1.2cm×1.2cm。同側(cè)腎內(nèi)無(wú)結(jié)石或僅有微小結(jié)石。術(shù)前常規(guī)行KUB，泌尿系統(tǒng)彩超及泌尿系統(tǒng)CT 平掃，必要時(shí)行IVP。手術(shù)適應(yīng)證為：①輸尿管結(jié)石較大（＞1.5cm）梗阻時(shí)間較長(zhǎng)且估計(jì)有粘連，結(jié)石上方有積水，不適于ESWL 或經(jīng)ESWL 治療無(wú)效者，結(jié)石下端無(wú)梗阻者［1］。②梗阻上方有積水和（或）并有感染者在基本控制感染后。③較大的結(jié)石且位于小骨盆入口以上者。④較大的結(jié)石行輸尿管鏡鈥激光碎石比較困難或輸尿管迂曲、難以行其他腔鏡處置的。⑤肥胖者由于腹膜后脂肪較多，分離較困難，因此宜選擇非肥胖者。⑥膀胱出口梗阻。易導(dǎo)致膀胱輸尿管反流，易感染，因此不宜選擇此類(lèi)患者。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均采用全麻，患者取側(cè)臥位，頂腰橋，常規(guī)建立后腹腔間隙，置入腹腔鏡，分離出結(jié)石段輸尿管，并于梗阻上方縱向切開(kāi)輸尿管，取出完整結(jié)石，并置入標(biāo)本袋并取出。

對(duì)于上段輸尿管結(jié)石及腎盂結(jié)石切開(kāi)取石者，經(jīng)穿刺鞘置入一推管至輸尿管切口處向下作為引導(dǎo)，將斑馬導(dǎo)絲的軟頭沿推管置入輸尿管至膀胱，退出推管，將雙J管沿斑馬導(dǎo)絲推入輸尿管至膀胱，上彎頭可用直角鉗直接鉗夾送入腎盂，并縫合切口。

對(duì)于輸尿管結(jié)石位于T3橫突以下者，切開(kāi)取石，置管可將2條稍硬的塑料支架置入雙J管內(nèi)（進(jìn)口的小兒導(dǎo)尿管內(nèi)腔有配置），使其彎頭伸直，分別向上下置入后再拔出該塑料支架，縫合切口。

手術(shù)中應(yīng)注意腹膜后生殖靜脈不能損傷（因此靜脈往往與輸尿管伴行），如果有損傷時(shí)最好應(yīng)用鉗鋏或用雙極電灼止血。超聲刀對(duì)靜脈止血效果有時(shí)不可靠。易導(dǎo)致術(shù)后較大出血。本組就有1例出現(xiàn)此情況。

2 結(jié)果

術(shù)后1例出現(xiàn)因生殖靜脈電灼止血結(jié)痂脫落出血1 800ml，再次開(kāi)放止血，術(shù)后血壓下降，腹膜后血腫明顯，第2天改為開(kāi)放止血和清除血腫。除此例外，本組手術(shù)平均出血量為10ml。1例出現(xiàn)腎盂切口尿瘺，后經(jīng)放置F6雙J管后再無(wú)尿瘺；另1例因膀胱出口梗阻反流，出現(xiàn)發(fā)熱，后經(jīng)放置導(dǎo)尿管15d后將雙J管一并拔除后未再發(fā)熱；1例因結(jié)石較大術(shù)中無(wú)法取出，行彈道碎石后出現(xiàn)結(jié)石殘留在腎外的后腹膜腔，但患者無(wú)出現(xiàn)明顯不適，已隨訪2年，無(wú)變化。平均手術(shù)時(shí)間75 min，住院時(shí)間10d。

3 討論

后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是近10年來(lái)比較成熟的輸尿管結(jié)石的治療方法，但對(duì)于其適應(yīng)證的選擇及方法運(yùn)用等仍有不同的看法，我院近3年來(lái)開(kāi)展的數(shù)十例成功的經(jīng)驗(yàn)表明，該方法治療效果好，患者痛苦少，恢復(fù)快，關(guān)鍵在于適應(yīng)證的選擇和較熟練的操作技巧。

3.1 適應(yīng)證的選擇

我們的經(jīng)驗(yàn)所總結(jié)的以上適應(yīng)證是基于對(duì)患者的創(chuàng)傷性較小，結(jié)石能一次完整清除，對(duì)于有梗阻并發(fā)感染者，可避免高壓的灌注引起的感染擴(kuò)散危險(xiǎn)（如腎鏡和輸尿管鏡的碎石），同時(shí)可避免開(kāi)放手術(shù)導(dǎo)致的切口感染的可能，本組有2例術(shù)中見(jiàn)切開(kāi)輸尿管后排除膿性積液，經(jīng)術(shù)后配合積極抗感染治療，恢復(fù)良好，未出現(xiàn)感染擴(kuò)散的情況。

3.2 術(shù)后置管

后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)其難點(diǎn)之一是放置雙J管，本文所總結(jié)的輸尿管上段切開(kāi)取石的置管方法，可避免直接插管造成輸尿管損傷或切口撕裂的可能。

3.3 處理腎盂內(nèi)較大結(jié)石

對(duì)于位于腎盂內(nèi)較大的結(jié)石，可利用超聲刀將腎的后唇腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)，可避免出血并可擴(kuò)大腎竇，本組病例有3例采用此法取出結(jié)石，最大的結(jié)石為4cm×3cm×3cm。縫合腎盂時(shí)，如果張力較大，可將其縫合靠近，并將止血紗布覆蓋切口即可作為支架面，以后黏膜可覆蓋而愈合。本組有1例即是如此處理，術(shù)后雖有漏尿，但經(jīng)過(guò)引流后約半個(gè)月而自行愈合。

3.4 對(duì)結(jié)石水平位置的選擇原則

后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)由于受空間的限制，僅對(duì)于小骨盆以上的輸尿管段可行，越是向下，其操作難度越大，本組病例僅1例位于S1水平，雖手術(shù)成功，但較上段的手術(shù)，其難度明顯增大。所以一般建議對(duì)L4水平以上的結(jié)石較適應(yīng)行后腹腔鏡取石術(shù)。

3.5 對(duì)膀胱出口梗阻的處理

有膀胱出口梗阻者（如前列腺增生）由于術(shù)中放置雙J管，拔除導(dǎo)尿管后易出現(xiàn)排尿時(shí)尿液反流至輸尿管切口及腎盂，導(dǎo)致感染。本組1例BPH患者即是如此，拔除導(dǎo)尿管后反復(fù)感染發(fā)熱，導(dǎo)尿后即可控制，至術(shù)后15天后拔除雙J管及導(dǎo)尿管后才得以解決。故此類(lèi)患者不宜行此手術(shù)。

3.6 氣腹壓力控制

后腹腔途徑，要注意CO2的充氣壓應(yīng)控制在14 cm H2O（1cm H2O＝0.098kPa）以下，盡量避免出現(xiàn)皮下氣腫或縱隔氣腫，酸中毒等并發(fā)癥。

綜上所述，后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，在認(rèn)真掌握其適應(yīng)證、逐步熟練操作技能后，是一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、效果好及恢復(fù)較快的治療輸尿管較大結(jié)石的可行的方法［2］。雖然在國(guó)外的指南中對(duì)輸尿管上段結(jié)石首選并不推薦后腹腔鏡手術(shù)的方法，筆者認(rèn)為可能?chē)?guó)外肥胖者較多，導(dǎo)致了后腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展較少。我國(guó)的指南作為可選治療項(xiàng)目［3］，我們認(rèn)為根據(jù)本土的現(xiàn)實(shí)情況和具體條件和技術(shù)的成熟度來(lái)選擇使用安全有效的治療方式是完全可行的。

［1］張大宏，余大敏，丁國(guó)慶，等.腹腔鏡下快速輸尿管切開(kāi)取石術(shù)技巧.中華泌尿外科雜志，2004，25（5）：308－310.

［2］鄧耀良.泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：206－207.

［3］那彥群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2011版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：256.