沈軍梅，費宏祥，楊 順 (江蘇省泰州市姜堰中醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰州 225500)

酒石酸布托啡諾用于術后的持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)痛已被廣泛采用，并獲得了較好的鎮(zhèn)痛效果，相關專家已形成共識［1］。但常規(guī)劑量的布托啡諾用在膝關節(jié)術后的靜脈鎮(zhèn)痛中效果卻較差，而加大布托啡諾的靜脈鎮(zhèn)痛劑量，又會增加藥物帶來的不良反應。本研究旨在觀察布托啡諾配合局部應用羅哌卡因得寶松混合液在膝關節(jié)術后鎮(zhèn)痛中的療效，為臨床鎮(zhèn)痛的選擇提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇60例需行膝關節(jié)手術的患者，其中關節(jié)鏡手術40例，髕骨手術20例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡22～55歲，體重50～75 kg。隨機分為兩組:布托啡諾結合組(A組)，對照組(B組)，每組30例。所有患者均無心、腦、肝、腎系統(tǒng)或神經源系統(tǒng)疾病，未用過止痛藥，兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:患者入室前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測 ECG、HR、SpO2、BP，開放靜脈通道，兩組患者均在L3～4椎間隙行腰－硬聯(lián)合麻醉，術中均未在硬膜外追加麻醉藥，手術結束縫皮前A組由手術醫(yī)生往關節(jié)腔注入羅哌卡因得寶松混合液(組成:5 ml羅哌卡因加得寶松1 ml加NaCl溶液至20 ml)，屈伸關節(jié)數(shù)次。B組直接縫皮，后兩組均用酒石酸布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛，配方為酒石酸布托啡諾10 mg加托烷司瓊5 mg加NaCl溶液至100 ml，給藥速度2 ml/h，鎖定時間15 min。觀察兩組鎮(zhèn)痛效果和不良反應情況。

1.3 效果觀察:記錄術后4 h、8 h、24 h視覺模擬評分(VAS評分:0分為無痛，10分為劇痛)，以評價鎮(zhèn)痛效果(3分以下為良好，3～4分為基本滿意，5分及以上為差)。記錄患者術后鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制的情況。

1.4 統(tǒng)計學分析:所有數(shù)據使用SPSS 12.0軟件進行分析處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差()表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較:A組8 h后6例患者覺疼痛不能忍受，靜脈追加鎮(zhèn)痛藥后好轉，48 h后隨訪25例對鎮(zhèn)痛滿意;B組4 h后18例患者覺疼痛不能忍受，靜脈追加鎮(zhèn)痛藥后，仍有12例覺鎮(zhèn)痛效果較差，48 h后隨訪僅13例對鎮(zhèn)痛滿意;兩組不同時點鎮(zhèn)痛結果VAS評分，A組VAS鎮(zhèn)痛評分與B組比較明顯降低(P＜0.05)。

2.2 兩組患者不良反應的發(fā)生情況:A組5例有不同程度的惡心、嘔吐，B組8例有不同程度的惡心、嘔吐;兩組不良反應的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

酒石酸布托啡諾屬于阿片受體激動拮抗劑，鎮(zhèn)痛效應強，無成癮性，且酒石酸布托啡諾不良反應發(fā)生率相對較低，已越來越多地應用于臨床術后鎮(zhèn)痛［2－4］。但筆者發(fā)現(xiàn)常規(guī)劑量布托啡諾持續(xù)靜脈輸注用在膝關節(jié)手術后的術后鎮(zhèn)痛中，效果均較差，而加大布托啡諾靜脈輸注量，又會增加患者術后的惡心、嘔吐的發(fā)生率。手術疼痛可以分為兩個階段，初始階段由手術創(chuàng)傷直接引起，繼發(fā)階段由創(chuàng)傷釋放化學物質和酶引起?；谶@個原因筆者考慮在關節(jié)腔使用羅哌卡因和得寶松。羅哌卡因屬于長效局部麻醉藥，其毒性低，對Aδ和C神經纖維的阻滯比其他局部麻醉藥更為廣泛，皮膚鎮(zhèn)痛時間較長，關節(jié)腔應用后，羅哌卡因通過手術切口的浸潤滲透產生感覺阻滯而阻斷疼痛傳導。得寶松是一種人工合成的長效糖皮質激素，具有抗炎、抗風濕和抗過敏的功效。他是由可溶性倍他米松磷酸酯和微溶性的二丙酸倍他米松組成的混合液，可溶性好，吸收快而迅速起效，而低溶解性進入體內后很快被炎灶周圍的白細胞吞噬，并經酶的作用在局部逐漸釋放，達到強而持久的消炎而產生止痛作用，其非炎性組織濃度較低，故對全身影響極小，經關節(jié)腔注射后起效快，消腫、止痛效果明顯。當這兩種藥物合用后，可明顯降低局部疼痛反應。結合布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛，使患者獲得了較好的術后鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，酒石酸布托啡諾持續(xù)靜脈輸注配合局部應用羅哌卡因得寶松混合液聯(lián)合鎮(zhèn)痛，可有效緩解患者膝關節(jié)術后的疼痛。

［1］黃宇光，黃文起，李 剛，等.酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛專家共識［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(10):1028.

［2］周 樸，陳乃招，堯新華，等.布托啡諾與嗎啡用于婦科手術后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床效果比較［J］.嶺南急診醫(yī)學雜志，2009，14(1):64.

［3］張 雪，遲曉慧，田學愎，等.酒石酸布托啡諾鼻噴劑用于婦科術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26(5):452.

［4］齊孟娜.酒石酸布托啡諾與芬太尼用于婦科腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛的比較［J］.黑龍江醫(yī)學，2011，24(2):267.