★ 張 清 徐楊青（.江西中醫(yī)學(xué)院00級碩士研究生 南昌 330006；.江西省中醫(yī)院 南昌 330006）

我國在1999年全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會上將不明原因發(fā)熱定義為：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫在38.5℃以上，經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者。濕熱瘧多表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱。2012年7月我院收治不明原因發(fā)熱的濕熱瘧1例，經(jīng)針灸和中藥治療取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 病案

梅某，男，49歲，個體戶，漢族，已婚，南昌人，發(fā)病節(jié)氣：大暑。因“不明原因發(fā)熱2個月”來診?；颊咦栽V2個月前無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)后高熱40℃，汗出后體溫35.7℃，反復(fù)發(fā)作，或一日一作，或隔日一作。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無冶游史。入院癥見：寒戰(zhàn)發(fā)熱、頭痛煩躁，稍怕冷，納偏少，口干口苦，大便秘結(jié)，2-3天一次，小便可，夜寐欠佳，自訴發(fā)熱時睪丸脹痛。痛苦面容，面晦唇蒼白，頭發(fā)色灰暗，雙目尚有神，言語清楚，聲音低弱，舌紅、苔薄黃，脈弦細澀。查體：體溫38℃，肺部清音，聽診心律齊無雜音。未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。無腹膜刺激征，闌尾點無壓痛與反跳痛。實驗室檢查：大便常規(guī)、小便常規(guī)、血細胞分析、血生化均正常，梅毒螺旋體特異性抗體、瘧原蟲、HIV均陰性。中醫(yī)診斷：瘧疾（濕熱型）；西醫(yī)診斷：不明原因發(fā)熱。治以和解少陽，截瘧驅(qū)邪，清熱利濕。

針刺方法：穴取雙側(cè)，曲池、大椎瀉法，陶道、中渚、間使、后溪、外關(guān)、足三里、三陰交、脾俞穴平補平瀉，得氣后留針30分鐘，每10分鐘行針1次，每日1次，于發(fā)作前2小時施針，10天為一療程。

熱敏灸治療方法：在至陽、曲池、大椎、合谷等穴位附近尋找熱敏點，當患者出現(xiàn)熱敏現(xiàn)象時，行局部懸灸，灸至熱敏感消失為度，每次取2個部位，如未找到熱敏點，即取大椎穴、至陽穴行溫和灸，每日1次。該患者每于發(fā)熱時出現(xiàn)灸至陽穴出現(xiàn)局部不熱現(xiàn)象，灸至此熱敏現(xiàn)象消失時，患者已汗出熱退。

患者經(jīng)上述治療10天后，發(fā)作頻率漸漸下降。入院第11天下午3點，洗澡后，忽然出現(xiàn)寒戰(zhàn)后高燒40℃，血壓正常。胸悶欲吐，頭痛煩躁，面紅，舌紅苔黃膩，脈洪數(shù)。因當日高溫天氣，考慮中暑，予藿香正氣水口服，祛濕解熱。急查血細胞分析、腎功能和電解質(zhì)4項。血細胞分析、腎功能均正常；電解質(zhì)：鈉131mmol/L，偏低，余正常。下午18：00體溫降到38.6℃。晚上19：30，體溫39.0℃，寒戰(zhàn)，怕冷，發(fā)熱汗出。于高熱時行瘧原蟲急查，陰性。予雙側(cè)取穴針刺治療：天樞、氣海、關(guān)元、曲池、合谷、血海、梁丘、足三里、陽陵泉、闌尾穴、上巨虛、下巨虛、脾俞、胃俞、至陽、阿是穴。合谷、曲池瀉法，余穴平補平瀉，留針至艾灸完成。同時予點燃2只熱敏灸艾條單點溫和灸大椎、闌尾穴、至陽、阿是穴后，蓋高厚被子，汗出，凌晨02：00，體溫降到37℃。經(jīng)會診及做相關(guān)檢查排除了感染性可能、手術(shù)并發(fā)癥致反復(fù)感染、慢性病貧血，血培養(yǎng)查菌、梅毒螺旋體特異性抗體及HIV均陰性。

考慮到患者近日寒熱往來，先寒后熱不已，大便不暢，一日一發(fā)，發(fā)無定時，面色淡黃，舌淡紅苔白厚略黃，口苦干澀，脈滑略數(shù)，左手脈細右手脈弦并緊。中醫(yī)診斷：濕熱瘧證（證屬邪伏膜原，少陽兼陽明并病）。予柴胡達原飲加減以截瘧、清濕熱。處方：柴胡15g，枳實10g，檳榔6g，廣木香10g，葛根15g，牡丹皮10g，敗醬草15g，桃仁10g，草果10g，厚樸10g，知母5g，黃芩10g，白芍10g，陳皮10g。用法：加水400毫升浸泡30分鐘，武火煎沸，文火再煎30分鐘，取汁150mL，日1劑，煎3次，藥汁混合后分3次溫服。次日上午10點45分患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)后高熱40℃，予柴胡注射液肌注退熱，并服中藥湯劑。連續(xù)服用中藥湯劑3劑后熱退，未復(fù)發(fā)，準予出院，囑繼服此中藥湯劑3天。1周后隨診未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。

2 體會

患者反復(fù)寒戰(zhàn)高熱、汗出后低溫，發(fā)無定時，伴胸悶欲吐，頭痛煩躁，面紅，舌紅苔黃膩，脈洪數(shù)。正合“瘧疾”正瘧[1]臨床癥狀表現(xiàn)：寒戰(zhàn)壯熱，休作有時，先有呵欠乏力，繼則惡寒戰(zhàn)栗，寒后則內(nèi)外皆熱，終則遍身汗出，熱退身涼，多間日一發(fā)或有一日而作及三日一作者。頭痛面赤，口渴引飲。舌質(zhì)紅、苔薄白或黃膩。未發(fā)時脈弦，寒則脈弦緊，熱則脈弦數(shù)。針刺治療取督脈穴大椎，為諸陽之會穴，合陶道振奮陽氣，為截瘧要穴；瘧邪客居少陽則寒熱往來，休作有時，故取手少陽經(jīng)中渚、心包經(jīng)穴間使以和解少陽；后溪宣發(fā)太陽經(jīng)氣，引邪外出。諸穴合用可收和解少陽、截瘧驅(qū)邪，清熱利濕之功。

吳又可《瘟疫論》達原飲能開達膜原，辟穢化濁，主治：瘟疫或瘧疾，邪伏膜原證。憎寒壯熱，或者一日三次，或一日一次，發(fā)無定時，胸悶嘔惡，頭痛煩躁，脈弦數(shù)，舌邊深紅、舌苔垢膩，或苔白厚如積粉。遂予柴胡達原飲加減主之。方中柴胡、草果、檳榔并能截瘧，治邪熱溢于少陽經(jīng)，柴胡為引經(jīng)藥，祛邪外出；黃芩清瀉郁熱、燥熱；枳實善開發(fā)上焦之氣；草果辛烈氣雄，能除伏邪盤踞，厚樸辛烈辟穢，燥濕化痰，宣暢中焦之氣，破戾氣所結(jié)，檳榔能消能磨，能除伏邪，下氣破結(jié)，疏利下焦之氣，三味協(xié)力直達病所，使邪氣潰敗，速離膜原；知母清陽明之熱并能滋陰，白芍和血；葛根解肌退熱，生津止渴并能升陽；廣木香透氣；陳皮理氣和胃；丹皮清虛熱，敗醬草清熱解毒，桃仁活血化瘀，共湊效。

患者寒戰(zhàn)高熱時所予針灸治療：治以和解少陽，截瘧驅(qū)邪。曲池清瀉邪熱、至陽助陽驅(qū)邪；脾胃俞、足三里、三陰交補中健脾；天樞、氣海、足三里行氣止痛；大汗加氣海、關(guān)元培元固本；唇白加膈俞、脾俞、三陰交健脾生血。加合谷、血海清熱化瘀、行氣導(dǎo)滯。配合熱敏灸激發(fā)經(jīng)氣，氣至病所，提高針灸療效。

針、灸、中藥三管齊下，標本兼治，調(diào)和脾胃，溫通經(jīng)絡(luò)，使體內(nèi)水濕得以運化，濕熱自除，諸癥得愈。

[1]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社出版，2007：361.

[2]陳日新，康明非.腧穴熱敏化艾灸新療法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：163.