張鳳才，江長(zhǎng)海，趙靖宇（云南省楚雄州人民醫(yī)院骨二科，云南 楚雄 675000）

股骨粗隆間骨折常發(fā)生于老年人，隨著高齡人群的增加，股骨粗隆間骨折發(fā)生率明顯上升。青壯年股骨粗隆間骨折則多為車禍、工傷造成，因暴力大，多為粉碎性。保守牽引治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，死亡率高。除不能耐受手術(shù)患者，非手術(shù)治療基本已被放棄。粗隆間骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和患者早期活動(dòng)應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[1]。髖動(dòng)力帶鎖鋼板因其釘板鎖定，形成立體框架固定形式，能夠有效防止螺釘松動(dòng)、退出和骨折再移位。本組患者采用髖動(dòng)力帶鎖鋼板固定治療股骨粗隆間骨折17例，治療效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組17例，男10例，女7例，年齡18～83歲。車禍傷9例，跌傷6例，高處墜落傷2例。骨折類型：Evans Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ性6例，Ⅳ型2例。傷后手術(shù)時(shí)間3～10 d。

1.2 手術(shù)材料：采用解剖型髖動(dòng)力帶鎖鋼板（ADHLN）。材料為鈦質(zhì)，不分左右。其近端為解剖型設(shè)計(jì)，設(shè)有4個(gè)鎖定孔，各鎖定孔之間有一供克氏針固定之小孔。鎖定孔與鋼板縱向形成約135°頸干角。拉力鎖定釘直徑6 mm，為雙螺紋設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)近端螺紋有一定螺距差。鋼板遠(yuǎn)端設(shè)有鎖定釘孔和普通螺釘孔，可根據(jù)需要任意選擇固定螺釘。

1.3 手術(shù)方法：采用腰—硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，取仰臥位，患側(cè)臀部靠近床沿，取股骨近端外側(cè)直切口。C型臂透視下?tīng)恳贾珡?fù)位，小轉(zhuǎn)子骨折塊可不要求解剖復(fù)位。閉合復(fù)位困難者適當(dāng)延長(zhǎng)刀口，充分顯露骨折部位、復(fù)位骨折。大轉(zhuǎn)子下方鉆入1根克氏針至髖臼作臨時(shí)固定，從大轉(zhuǎn)子前方緊貼股骨頸向股骨頭鉆入1枚克氏針作為前傾角參照[2]。根據(jù)骨折情況選一適宜長(zhǎng)度的髖動(dòng)力帶鎖鋼板緊貼骨面插入，近端與大轉(zhuǎn)子下弧度貼合，用一復(fù)位鉗與股骨干固定，從鋼板近端中心孔內(nèi)鉆入1枚2.0 mm克氏針，并確保克氏針與股骨頸前方插入的克氏針相平行。C型臂透視克氏針在股骨頸內(nèi)位置，根據(jù)克氏針位置調(diào)整鋼板位置，以克氏針位于股骨頸中央為宜。調(diào)整完畢，在前鎖定孔擰入導(dǎo)向套筒，鉆入克氏針導(dǎo)針，透視確定進(jìn)針深度，然后沿導(dǎo)針擴(kuò)孔、攻絲、擰入適宜長(zhǎng)度鎖定釘，再于鋼板遠(yuǎn)端普通螺釘孔內(nèi)置入1枚皮質(zhì)骨螺釘。再次C型臂透視確定骨折復(fù)位情況及鎖定釘位置，同法置入其余2～3枚鎖定螺釘及遠(yuǎn)端螺釘。徹底沖洗切口，放置負(fù)壓引流逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝治療1周。對(duì)穩(wěn)定型骨折及無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后第2天開始股四頭肌及小腿肌肉收縮訓(xùn)練，1周即可坐床邊膝關(guān)節(jié)功能鍛煉、借助工具不負(fù)重站立及行走練習(xí)。對(duì)于不穩(wěn)定型骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，可給予阿法骨化醇、鈣爾奇等治療，延遲下床時(shí)間，1個(gè)月后扶雙拐部分負(fù)重活動(dòng)，3個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況，再?zèng)Q定是否完全負(fù)重。臨床療效按黃公怡標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[3]。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間1～3 h，平均1.5 h，失血量100～800 ml，平均350 ml，C型臂透視4～5次。本組患者全部獲得隨訪。隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，無(wú)切口感染、股骨頭壞死及死亡病例發(fā)生。本組優(yōu)13例，良3例，差1例，優(yōu)良率94.1%。

3 討論

因?yàn)楣晒谴致￠g骨折多為老年人，其手術(shù)治療就要求：①手術(shù)盡量簡(jiǎn)單以縮短手術(shù)、麻醉時(shí)間。②盡量少的手術(shù)創(chuàng)傷，減少失血，盡可能保留骨折血供，以利骨折早期愈合。③內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)有效，能使患者早期活動(dòng)，減少骨折并發(fā)癥，提高患者生存率。

髖動(dòng)力帶鎖鋼板是近年出現(xiàn)的新型髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，它的固定原理與DHS相似，亦采用135°的髖加壓螺釘固定。主要改進(jìn)和優(yōu)勢(shì)在于：①它采用3～4枚拉力鎖定釘作股骨頭頸內(nèi)固定，“△”固定方式符合股骨頸固定生物力學(xué)要求，能控制旋轉(zhuǎn)；②它與鋼板頭端鎖定后能夠有效防止螺釘松動(dòng)、退出和骨折再移位；③拉力鎖定釘直徑6 mm，對(duì)骨質(zhì)破壞較小。

在實(shí)際操作中，鋼板頭端的四個(gè)鎖定孔增加了股骨頸拉力鎖定釘植入位置的選擇，即使鋼板位置有一定偏差，亦能通過(guò)選擇不同的孔位使置入的拉力鎖定釘位于股骨頸內(nèi)，使之具有良好的把持力，增加了手術(shù)的可操作性。由于可以先插入鋼板，再擰入拉力鎖定釘，因此可減少切口的長(zhǎng)度。對(duì)牽引復(fù)位良好患者，可無(wú)須做過(guò)多顯露，避免血供破壞，保持骨折塊的完整性及穩(wěn)定性。符合微創(chuàng)治療原則。在置入拉力鎖定釘時(shí)，由鋼板頭端鎖定孔自動(dòng)確定螺釘?shù)姆较蚝徒嵌?，使手術(shù)相對(duì)變得相對(duì)簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少失血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)橛?～4枚拉力釘固定，每顆釘無(wú)需太長(zhǎng)即可滿足對(duì)固定強(qiáng)度的要求，不需要“尖頂距”在25 mm以內(nèi)，減少了螺釘穿出關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)拉力鎖定釘通過(guò)其兩端螺紋的螺距差可有3～4個(gè)方向的加壓，使得骨折端得到有效加壓并能最大限度地使骨折斷端解剖復(fù)位。

髖動(dòng)力帶鎖鋼板與DHS的單頭釘固定相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，相對(duì)來(lái)說(shuō)，DHS適用于股骨距無(wú)明顯缺損的粗隆間骨折，并且對(duì)主釘置入位置及角度要求較高。DHS主釘直徑過(guò)大，鉆孔時(shí)骨破壞大，一旦置釘有誤，很難更換位置和角度，因而喪失內(nèi)固定強(qiáng)度，尤其是對(duì)于不穩(wěn)定骨折患者，難以保證手術(shù)質(zhì)量。術(shù)后易發(fā)生骨折再移位，導(dǎo)致固定失效。Gamma釘及PFN內(nèi)固定系統(tǒng)屬于髓內(nèi)固定，有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，適用范圍較廣泛，但髓內(nèi)釘手術(shù)技術(shù)要求較高，且髓內(nèi)釘在釘尾處股骨干繼發(fā)骨折的發(fā)生率為3%～6%。對(duì)于大轉(zhuǎn)子部粉碎骨折的患者，置釘可加重部分骨塊移位，近端鎖釘把持力下降導(dǎo)致內(nèi)固定失穩(wěn)。

通過(guò)臨床應(yīng)用證實(shí)，髖動(dòng)力帶鎖鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，手術(shù)適應(yīng)證廣，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷少，治療效果確切，是一種值得推廣應(yīng)用的內(nèi)固定方法。

[1] 王 巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2009：2538.

[2] 熊 鷹,王大興,柳百練,等.解剖型髖動(dòng)力帶鎖鋼板的研制及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(6)：420.

[3] 黃公怡.鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,1984,14(3)：349.