★ 吳秋霞 方顯明 (1．廣西中醫(yī)藥大學(xué)01級(jí)碩士研究生 南寧530001;．廣西中醫(yī)藥大學(xué) 南寧530001)

冠心病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病［1］。屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛、真心痛等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病病位在心，但心與脾胃密切相關(guān)，致病之實(shí)邪多由脾胃虧虛而來(lái)，脾胃為氣血生化之源，辨證論治當(dāng)注重健脾益胃。筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，將近10年來(lái)從脾胃論治冠心病的研究綜述如下。

1 病因病機(jī)探討

張仲景在《金匱要略》中將胸痹的病機(jī)歸結(jié)為“陽(yáng)微陰弦”，近代多數(shù)醫(yī)家對(duì)此認(rèn)識(shí)多傾向于本虛標(biāo)實(shí):本虛責(zé)之臟氣虧損，尤以心脾為主;標(biāo)實(shí)則與痰濁、血瘀、氣滯、寒凝相關(guān)。高氏［2］認(rèn)為，冠心病的發(fā)生緣于心肝脾腎功能失調(diào)，感受寒邪，以致瘀血痰濁阻礙氣機(jī)，阻塞心脈致胸痹心痛。孫氏［3］認(rèn)為，冠心病基本病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，脾胃損傷為病機(jī)的關(guān)鍵，其根本原因在于脾胃功能失調(diào)。飲食不節(jié)、情志失調(diào)、臟腑失和可導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)引起冠心病的發(fā)生。鄧氏［4］認(rèn)為，冠心病從脾胃論治的病因病機(jī)為氣血運(yùn)行失和，脾胃失調(diào)，痰瘀相關(guān)。其中心陰心陽(yáng)虧損是冠心病的內(nèi)因?yàn)楸荆蹬c瘀為標(biāo)，痰瘀相關(guān)是冠心病的重要病因病機(jī)及辨證分型依據(jù)。蔡氏［5］認(rèn)為，“痰濕”是冠心病發(fā)生的始動(dòng)因素，發(fā)病早期以“痰濕”為主，而“脾為生痰之源”，常用自擬健脾化痰方治療冠心病。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1 與脾胃相關(guān)的機(jī)制

脂類代謝異常與脾胃失運(yùn)有關(guān)。高脂血癥是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血脂代謝涉及整個(gè)消化系統(tǒng)，即中醫(yī)理論中的脾胃。消化系統(tǒng)功能異常導(dǎo)致血脂代謝紊亂，血脂增高，形成動(dòng)脈硬化而引發(fā)冠心病，屬于中醫(yī)脾胃虛弱、運(yùn)化失常范疇［6］。

情志因素與冠心病發(fā)病有關(guān)。脾胃與情志活動(dòng)密切相關(guān)，有研究表明，精神、心理活動(dòng)異常可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成［6］。

Hp感染導(dǎo)致冠心病的機(jī)制可能如下:Hp可影響脂質(zhì)代謝及血管內(nèi)膜損傷，誘導(dǎo)血小板活性增強(qiáng)，誘發(fā)免疫反應(yīng)，在局部造成粥樣斑塊不穩(wěn)定，同時(shí)促進(jìn)凝血及血栓形成，易致急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛［7］。

神經(jīng)支配心胃功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)都有分支聯(lián)絡(luò)到胃和心，從而支配心胃功能，故胃部疼痛刺激常引發(fā)心臟疾患，而心病發(fā)作常表現(xiàn)為咽、齒、胃等部位疼痛［8］。

2.2 與多系統(tǒng)相關(guān)的機(jī)制

有報(bào)道［9］，大腦皮層感受應(yīng)激刺激后，發(fā)出信息到下丘腦，下丘腦產(chǎn)生促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，同時(shí)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、HPA軸、腎素血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，釋放應(yīng)激激素，后者促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。

現(xiàn)代研究證明，“心”的功能不只是解剖學(xué)所指心臟的功能，而是對(duì)精神－神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫－靶組織這個(gè)機(jī)體最重要調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的整體概括，脾的本質(zhì)包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)消化吸收、水鹽代謝、能量轉(zhuǎn)化及血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、運(yùn)動(dòng)等多系統(tǒng)功能在內(nèi)，是以消化系統(tǒng)及相關(guān)聯(lián)系為主的綜合性概括［4］。

3 臨床治療研究

3.1 辨證分型

辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病和診治疾病的基本原則。冠心病從脾胃論治的證型分類各地尚未統(tǒng)一，如王氏等［10］分為4型:宗氣虧虛型，脾胃失和、心不養(yǎng)血型，濕邪內(nèi)蘊(yùn)型，胸陽(yáng)不振、痰濁內(nèi)蘊(yùn)型。路志正分為七型:心脾兩虛型，中氣不足型，濕濁阻滯型，痰熱壅阻型，氣陰兩虛型，脾腎陰虛型，脾胃虛寒型［11］。

王氏［12］認(rèn)為可分為5型:脾胃虛弱、氣虛不運(yùn)型，氣虛血少、心脾兩虛型，脾陽(yáng)虛衰型，脾虛濕盛型，肝脾失調(diào)、肝胃不和型。

3.2 治法運(yùn)用

3．2．1 益氣健脾，補(bǔ)血養(yǎng)心法 寇氏等［13］應(yīng)用健脾養(yǎng)心湯(黃芪、黨參、淮山藥、當(dāng)歸、川芎、玉竹、茯苓、酸棗仁、丹皮、肉桂、干姜)治療30例冠心病心絞痛患者，結(jié)果:中醫(yī)證候總有效率為96．67%，心電圖總有效率56．67%，硝酸甘油停減率76．19%，認(rèn)為健脾養(yǎng)心湯有緩解心絞痛發(fā)作、改善心肌缺血作用。陳氏等［14］將120例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為2組，治療組60例采用歸脾湯治療，對(duì)照組60例予以復(fù)方丹參注射液，治療期間除心絞痛發(fā)作較嚴(yán)重時(shí)舌下含服硝酸甘油外，停服硝酸酯類藥物。結(jié)果:心絞痛及心電圖總有效率治療組高于對(duì)照組(P＜0．05)，表明補(bǔ)氣血、益心脾之歸脾湯療效優(yōu)于單純活血祛瘀之復(fù)方丹參注射液。楊氏［15］用歸脾湯化裁治療冠心病(心脾兩虛證型)65例，結(jié)果:顯效5例，有效18例，好轉(zhuǎn)32例，無(wú)效10例，療效滿意。

3．2．2 益氣健脾，化痰通脈法 徐氏［16］遵仲景之法從調(diào)理脾胃、斡旋中州入手，擅用祛痰健脾暢脈法，以瓜蔞薤白半夏湯，或溫膽湯合冠心Ⅱ號(hào)方加減治療冠心病心絞痛每獲良效。劉氏［17］將107例冠心病患者隨機(jī)分為治療組56例、對(duì)照組51例，對(duì)照組予口服阿司匹林治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予具有健脾化痰泄?jié)峁πУ狞h參、陳皮、茯苓、澤瀉、半夏等治療，2組均對(duì)癥給予常規(guī)內(nèi)科治療(包括擴(kuò)冠、抗凝、降壓藥物)，但不給予其它降脂藥物治療。2個(gè)月后評(píng)價(jià)療效:治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療組血脂各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組均有改善(P＜0．05)。郭氏［18］采用化痰通絡(luò)湯(法半夏、橘紅、茯苓、枳實(shí)、丹參、黨參、甘草等)治療35例胸痹心痛患者作為觀察組，對(duì)照組33例予復(fù)方丹參丸治療，結(jié)果:觀察組總有效率為97．2%，明顯高于對(duì)照組的78．8%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

3．2．3 益氣健脾，活血化瘀法 曹氏等［19］將不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為治療組52例與對(duì)照組50例，均予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用調(diào)脾通絡(luò)顆粒(黨參、黃芪、瓜蔞、茯苓、丹參、白術(shù)、法半夏、紅花、川芎、薤白、當(dāng)歸、麥冬、赤芍、炙甘草)，對(duì)照組加用血府逐瘀口服液，結(jié)果:治療組在臨床療效、心電圖療效、血脂指標(biāo)及Hs－CRP改善方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)，認(rèn)為以調(diào)脾化痰、活血通絡(luò)立法組方的調(diào)脾通絡(luò)顆粒優(yōu)于傳統(tǒng)的活血化瘀藥物。劉氏［20］采用數(shù)字隨機(jī)表法將64例冠心病患者分為對(duì)照組和治療組各32例，對(duì)照組采用口服單硝酸異山梨酯片治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服益氣健脾活血方，此方由四君子湯合桃紅四物湯加減化載。結(jié)果:治療組總有效率為90．62%，對(duì)照組總有效率為68．75%，認(rèn)為益氣健脾活血方可有效改善冠心病患者的臨床癥狀和體征。張氏［21］以常規(guī)西藥配合益氣活血化瘀、疏肝健脾補(bǔ)腎中藥湯劑作為治療組治療冠心病心絞痛61例，并與常規(guī)西藥治療的60例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照，結(jié)果:治療組在緩解心絞痛、改善心電圖、減少硝酸甘油用量、調(diào)節(jié)血脂代謝方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用(P＜0．01)。

3．2．4 益氣健脾，痰瘀同治法 楊氏［22］提出了以血瘀和痰濁為核心的胸痹辨證論治體系，治療應(yīng)從脾入手，以脾論治，針對(duì)氣虛痰瘀的病機(jī)，創(chuàng)立了益氣化痰、活血通絡(luò)之法，取得良好的臨床效果。鄒氏［23］將治療組36例采用益氣化痰活血中藥治療，對(duì)照組36例服用消心痛、維生素C。結(jié)果:治療組心絞痛癥狀和心電圖療效總有效率均高于對(duì)照組，2組總有效比較差異有顯著性(P＜0．05)。張氏等［24］將120例勞力性心絞痛患者分為對(duì)照組和治療組，以陽(yáng)虛痰瘀型胸痹作為治療組予蔞實(shí)化瘀湯(全瓜蔞、枳實(shí)、半夏、桂枝、黨參、黃芪、桃仁、紅花、川芎、丹參、蟅蟲(chóng))治療，對(duì)照組予復(fù)方丹參滴丸治療，結(jié)果:本方能明顯減少心絞痛的發(fā)作，改善臨床癥狀。

3．2．5 和胃降濁，健脾助運(yùn)法 調(diào)理脾胃法治療胸痹是國(guó)醫(yī)大師路志正的代表性學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，他主張調(diào)理脾胃當(dāng)重升降，精心匹配升降開(kāi)闔相反相承的藥對(duì)以加強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能，如化濕時(shí)用荷梗升脾陽(yáng)，藿梗降胃氣;治痰時(shí)用瓜蔞滑利豁痰濁，薤白辛散開(kāi)胸氣，均能較快緩解胸痹癥狀［25］。李七一認(rèn)為，冠心病若見(jiàn)痰濕停胃，胃氣上逆，胃中濁氣循經(jīng)注入心脈，阻塞心氣，痹阻心陽(yáng)，治宜降濁和胃，臨床習(xí)用保和丸合平胃散加減［26］。藿香正氣散具有芳香醒脾、化濕和胃之效，張文來(lái)運(yùn)用此方治療一例食滯中阻，氣機(jī)不暢，痰阻脈絡(luò)，胸陽(yáng)不展而致胸痹的患者，獲效滿意［27］。

3.3 驗(yàn)方治療

臨床證實(shí)，從脾胃論治治療冠心病的驗(yàn)方可有效改善患者癥狀。朱氏等［28］采用益氣健脾、通絡(luò)止痛法，自擬益氣活絡(luò)湯治療55例冠心病心絞痛患者，獲效滿意。盛氏［29］認(rèn)為行氣活血法治療胸痹收效奇速，但復(fù)發(fā)率過(guò)高。宣陽(yáng)通痹為治本之舉，所謂脾胃乃后天之本，從中焦論治胸痹才是重中之重，故應(yīng)用心胃同治法，自擬參景固本湯(紅景天、紅參、麥冬、五味子、太子參、炙甘草、桂枝、生龍骨 (先煎)、生牡蠣(先煎)、赤芍、黃芪、黨參、茯苓、焦術(shù)、藿香、佩蘭、黃連、瓜蔞、薤白)治療200例冠心病心絞痛患者，心電圖改善情況:顯效122例，改善67例，基本無(wú)改變或加重者11例，臨床癥狀總有效率98%。辜氏［30］自擬桂芪柴夏丹紅湯聯(lián)合西藥作為治療組，治療陽(yáng)虛痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛患者49例，對(duì)照組予常規(guī)西藥消心痛、阿司匹林、阿西莫司等藥治療。2組治療后，治療組在癥狀療效、心電圖療效、TC、MCP－1指標(biāo)改善方面均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。

3.4 中成藥治療

從脾胃論治冠心病采用中成藥的臨床報(bào)道也不少。王氏等［31］采用隨機(jī)數(shù)字表法分為丹萎片聯(lián)合西藥治療組及西藥對(duì)照組，每組33例，結(jié)果:治療組臨床總體療效、心絞痛療效、中醫(yī)證候、客觀指標(biāo)改善方面均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。張氏等［32］對(duì)98例老年冠心病患者采用心康膠囊(黨參、紅花、瓜蔞、砂仁、毛冬青等)，觀察期間停服硝酸酯類藥物，結(jié)論:心康膠囊對(duì)老年冠心病患者心絞痛、早搏、高脂血癥、高黏血癥均有良好的治療作用。路氏［33］對(duì)40例心絞痛患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加服具有益氣活血、化痰通絡(luò)功效的心通口服液(黃芪、黨參、麥冬、何首烏、淫羊藿、葛根、當(dāng)歸、丹參、皂角刺、海藻、昆布、牡蠣、枳實(shí))作為治療組，結(jié)果:治療組顯效28例，有效9例，無(wú)效或加重3例，總有效率93%，優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0．05)。

4 調(diào)脾胃防冠心病

冠心病患者的預(yù)防很重要，而預(yù)防中以調(diào)理脾胃尤為關(guān)鍵。周氏［34］治療胸痹擅于從心脾同病、中陽(yáng)不足論治。他認(rèn)為脾陽(yáng)不足為本，心陽(yáng)不振為標(biāo)，故以調(diào)治脾胃為主法，通過(guò)溫理中焦以振奮心陽(yáng)。孫蘭軍預(yù)防冠心病發(fā)作常用的經(jīng)驗(yàn)方為:土炒白術(shù)，酒炒白芍，木香，五靈脂，炙甘草，焦三仙。臨床上具體應(yīng)用時(shí)根據(jù)具體病情隨證加減用藥［35］。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，冠心病從脾胃論治具有豐富的理論及實(shí)踐基礎(chǔ)，且有較高的臨床價(jià)值，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念，即見(jiàn)心之疾不獨(dú)治心。鄧鐵濤教授提出的“五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)”，也認(rèn)為疾病非獨(dú)一臟之病，乃與五臟失調(diào)有關(guān)，是整體平衡失調(diào)的反映。具體到心系疾病的治療，他強(qiáng)調(diào)“心脾相關(guān)”、“痰瘀相關(guān)”，善于從脾論治冠心病［36］。故調(diào)理脾胃以防治冠心病不失為有效方法，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“同病異治”的辨證思想。但在臨床具體運(yùn)用中，從脾胃論治適用于冠心病何種中醫(yī)證型?其辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)或依據(jù)是什么?它與其他治法比較有何優(yōu)勢(shì)?這些問(wèn)題仍有待于今后深入探討與研究。

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