★ 劉二委 謝明君 指導:葛來安 (．江西中醫(yī)學院00級碩士研究生 南昌330006;江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 南昌330006)

久瀉屬中醫(yī)學“泄瀉”范疇，它是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或完谷不化，甚至瀉下如水等為特征，并且反復發(fā)作，遷延不愈，病程在2個月以上的病證，西醫(yī)稱為慢性腹瀉。筆者最近收治1例Good＇s綜合征患者，因長期使用抗生素導致頑固性腹瀉，在外院反復住院治療無明顯效果，后轉(zhuǎn)我院治療，獲得了理想的療效，現(xiàn)介紹如下。

患者晏某某，男，55歲，2009年因反復發(fā)熱在某省級醫(yī)院住院，經(jīng)CT、生化及免疫學等多項檢查，確診為“Good’s綜合征”。為防止病情加重，于2009年月胸腺瘤切除術。術后患者反復感染發(fā)熱，體溫多在38℃以上，以呼吸道感染最多。每次發(fā)熱經(jīng)抗生素治療后，發(fā)熱癥狀均可暫時緩解。因長期使用抗生素，患者近1年來出現(xiàn)腹瀉，日行10余次，水樣便，無粘液及膿血，無腹痛。多次行電子腸鏡檢查未見明顯異常，經(jīng)用蒙脫石散、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊等治療癥狀未見好轉(zhuǎn)，形體日漸消瘦。2012年2月28日來我院診治，癥見:腹瀉，日行10余次，甚者20余次，水樣便，無粘液及膿血，無腹痛，反復低熱，體溫37．5℃ －38．0℃，咳嗽，納差，多涎，乏力頭暈，自汗畏寒，手足不溫，形體消瘦，大肉已脫，小便清長。查體:神清，精神差，貧血面容，營養(yǎng)差，形體消瘦。腹軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音活躍。四肢肌力3+級。舌質(zhì)淡、苔少，脈細弱。查血常規(guī):RBC 1．08×1012/L，HGB 44g/L，WBC 1．21 × 109/L，PLT 28 ×109/L;生化TP 54g/L。大便潛血陰性。中醫(yī)診斷為:(1)久瀉;(2)虛損。西醫(yī)診斷為:(1)Good’s綜合征;(2)吸收不良綜合征。中醫(yī)辨證為脾腎陽虛，氣血陰虧。治以溫補脾腎，滋陰補陽，大補氣血。藥用:熟附片(先煎)10 g，干姜 5 g，肉豆蔻 10 g，補骨脂15 g，鹿角膠(烊化兌服)20 g，阿膠(烊化兌服)20 g，紅參 10 g，白術 15 g，炙黃芪 60 g，炙甘草 5 g，薏苡仁 15 g，龜膠(烊化兌服)20 g，陳皮 10 g，谷、麥芽各 15 g，神曲 10 g，雞內(nèi)金 10 g，赤石脂 15 g，鳳凰衣10 g，浮小麥20 g。每日1劑。服藥2周后復診，患者腹瀉次數(shù)減少，日行10次左右，質(zhì)稀，仍有完谷，涎液減少，咽稍干，精神較前好轉(zhuǎn)，稍乏力，無頭暈?；颊叱醴么罅繙匮a之藥，稍有燥熱之象，屬正常表現(xiàn)，繼續(xù)服用原方治療。4周后三診，患者腹瀉次數(shù)明顯減少，5－6次，質(zhì)稠，無便血，無汗出，納增，可自行行走，無乏力，面色稍紅潤，無畏寒，舌質(zhì)淡、苔白，脈細，燥熱之象已消。復查血常規(guī)RBC 2．6×1012/L，HGB 106 g/L，PLT 258 ×109/L，WBC 3．54 ×1012/L;生化TP 46 g/L?；颊甙Y狀明顯減輕，將阿膠，鹿角膠，龜膠，紅參，黃芪減半，繼續(xù)服用2周后四診，患者大便日行2－3次，質(zhì)軟，面色紅潤，無汗出畏寒，納可，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈稍細。血常規(guī):RBC 2．77 ×1012/L，HGB 106 g/L，PLT 225 ×109/L，WBC 3．8×1012/L。現(xiàn)仍在繼續(xù)口服中藥治療。

討論:Good’s綜合征是以胸腺瘤，低丙種球蛋白血癥，外周血B淋巴細胞減少或缺如為特點的一種原發(fā)性免疫缺陷?。?］。臨床上多于成年發(fā)病，主要表現(xiàn)為反復慢性呼吸道感染、低丙種球蛋白血癥、胸腺瘤。本例患者正是由于患有Good‘s綜合征，因免疫低下，反復出現(xiàn)感染發(fā)熱，長期使用各種抗生素治療，導致機體免疫力進一步下降，在長期使用抗生素抑制殺滅腸道敏感菌的同時，大量耐藥菌得以繁殖，導致腸道菌群失調(diào)［2］;此外長期使用抗生素還能損傷小腸絨毛，造成腸絨毛萎縮，粘膜通透性改變，導致吸收功能障礙。以上各種因素共同作用，最終造成久瀉，即現(xiàn)代醫(yī)學所說的抗生素相關性腹瀉(AAD)。

目前，抗生素相關性腹瀉已經(jīng)成為一種嚴重的藥源性腹瀉病，具有普遍性和傳染性，對人們的健康造成了嚴重的影響［3］。其主要原因在于:在使用抗生素治療消滅現(xiàn)有細菌的同時容易引起新一輪的腸道菌群失調(diào)。西醫(yī)提出了合理使用抗生素、使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑以及殺滅病菌和清除毒素的防治策略。中醫(yī)學從整體出發(fā)，辨證施治，調(diào)和陰陽，以求達到微生態(tài)系統(tǒng)和諧平衡狀態(tài)。因此運用中醫(yī)治療AAD具有獨到的效果和優(yōu)勢。

中醫(yī)學認為水谷入于胃，經(jīng)脾運化，精華得脾陽升發(fā)散布五臟，糟粕經(jīng)小腸分清泌濁，大腸傳承燥化而為糞便。脾胃受損，運化失司，小腸無以分清別濁，大腸傳化失司，清氣不升，化生內(nèi)濕，清氣在下，則生泄瀉。其病機為脾胃受損，濕困脾土，腸道失司?；颊呔貌∑㈥柌徽?，傷及腎，命門火衰，不能助脾陽運化水濕，腐熟水谷，水反為濕，谷反為滯，清濁相雜，混合而下，發(fā)為泄瀉。泄瀉日久，氣血無以生，陽病必及陰。宜以溫補脾腎為大法，兼以益氣補血養(yǎng)陰。故在以附子理中湯溫補脾腎的基礎上，重用鹿角膠、阿膠、龜膠等血肉之品填精益血，同時取陰中求陽之意，配合大補元氣，復脈固脫，益氣攝血之紅參益氣壯陽。患者久病，陰陽氣血虧耗殆盡，小劑量用藥如同杯水救薪，非重用難以奏效。同時佐以神曲、雞內(nèi)金、薏苡仁、陳皮等健脾理氣化濕之物，一可健脾助運，二可防滋補之品過膩生濕，阻滯氣機。

［1］徐峰．Good＇s綜合征現(xiàn)代研究［J］．南昌大學學報(醫(yī)學版)，2011，51(4):96 －97．

［2］王彥肖，陶永峰，李國玉．對抗生素致腹瀉臨床特征的分析［J］．求醫(yī)問藥:下半月刊，2012(3):239－240．

［3］封勇，舒青龍，葛來安，等．中藥復方對抗生素相關性腹瀉微生態(tài)藥理的研究進展［J］．中國微生態(tài)學雜志，2012，24(5):457－459，465．