★ 熊建華 鄭志娟 指導(dǎo):馬琍 (．江西中醫(yī)學(xué)院00級(jí)碩士研究生 南昌0006;．江西中醫(yī)學(xué)院0級(jí)碩士研究生 南昌0006;．江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌0006)

馬琍教授是江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、江西省名中醫(yī)，從事臨床醫(yī)教研工作30年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐。擅長(zhǎng)以中醫(yī)藥治療高血壓、冠心病、心律失常、高脂血癥等心血管疾病，特別是在運(yùn)用中西醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合治療高血壓病方面，療效顯著，深受廣大患者信賴。筆者有幸侍診于側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)將其臨證辨治高血壓病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

高血壓病是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征。大多數(shù)起病緩慢、漸進(jìn)，一般常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等。其發(fā)病主要與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。而環(huán)境因素又多為高鈉、低鉀飲食，超重和肥胖，過(guò)量飲酒，精神緊張，以及年齡的增大、缺乏體力活動(dòng)等，是臨床上最常見(jiàn)的慢性病之一，也是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素［1］。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)高血壓病名，但根據(jù)高血壓的臨床特點(diǎn)，應(yīng)屬“眩暈”、“頭痛”等范疇［2］。馬師依據(jù)高血壓病的特點(diǎn)、結(jié)合歷代中醫(yī)文獻(xiàn)資料以及個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為本病多為情志過(guò)極，飲食不節(jié)，年高腎虧，內(nèi)傷虛損所致;病位主要在肝腎，病涉心脾;其病機(jī)不外虛實(shí)兩端，虛者包括氣虛、氣陰兩虛、肝腎不足;實(shí)者又不外乎風(fēng)陽(yáng)、痰濁、瘀血內(nèi)擾。其發(fā)病或?yàn)榛颊邞n思惱怒太過(guò)，五志過(guò)極，使得肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，氣火暴升，進(jìn)而出現(xiàn)風(fēng)陽(yáng)上擾;或?yàn)橄忍旆A賦不足，年老體衰，陰液虛損，出現(xiàn)肝腎虧虛;或因后天失養(yǎng)，饑飽勞倦，內(nèi)傷脾胃，脾氣內(nèi)虛，清陽(yáng)不升，出現(xiàn)氣虛失養(yǎng);或因飲食不節(jié)，喜嗜煙酒厚味，以致水谷不化精微，聚濕生痰，血脈不暢，瘀血內(nèi)生，從而出現(xiàn)痰瘀互結(jié)。但臨床當(dāng)中，又多以虛實(shí)夾雜之證最為常見(jiàn)，如肝腎不足，水不涵木，陰不維陽(yáng)，陽(yáng)亢于上，肝陽(yáng)化風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上擾于清竅等，則出現(xiàn)頭目眩暈、頭痛頭脹等高血壓病之表現(xiàn);而風(fēng)陽(yáng)氣火熾盛，又可更傷肝腎真陰，使得虛者愈虛，實(shí)者愈實(shí);導(dǎo)致血壓時(shí)時(shí)波動(dòng)，病情纏綿;再如氣虛則津液失于輸布，痰濕內(nèi)生，且氣虛則血運(yùn)無(wú)力，血流不暢，久而成瘀，可見(jiàn)氣虛痰瘀。所以在臨床中當(dāng)辨清本病之虛實(shí)，才能用藥準(zhǔn)確精當(dāng)，療效顯著。

2 辨證論治

2.1 治療原則

馬師據(jù)其病機(jī)認(rèn)為，既然本病多以虛實(shí)夾雜最為多見(jiàn)，倡導(dǎo)治療應(yīng)當(dāng)虛實(shí)兼顧，或扶正為主，或驅(qū)邪為要。辨證分為風(fēng)陽(yáng)上擾，氣虛痰瘀，肝腎不足、瘀血阻竅3型，并據(jù)此提出平肝潛陽(yáng)，益氣化痰逐瘀，補(bǔ)益肝腎、化瘀通竅之治療法則。

2.2 分型論治

2．2．1 風(fēng)陽(yáng)上擾 癥見(jiàn):眩暈，頭目脹痛，口干口苦，失眠多夢(mèng)，顏面潮紅，急躁易怒，肢麻震顫，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。治宜平肝潛陽(yáng)，清火熄風(fēng)。方以天麻鉤藤飲化裁。常用藥物為天麻、鉤藤、白蒺藜、生龍牡、杜仲、桑寄生、川牛膝、葛根、白芍、桃仁等。

2．2．2 氣虛痰瘀 癥見(jiàn):頭暈?zāi)垦?，頭重昏蒙，胸悶泛惡，形體肥胖，神疲乏力，倦怠懶言，面色晦滯少華，舌質(zhì)偏暗、苔白膩，脈弦滑。治宜益氣化痰逐瘀。方以菖蒲導(dǎo)痰湯化裁。常用藥物:石菖蒲、郁金、茯苓、枳實(shí)、桃仁、紅花、丹參、生黃芪、豨薟草、蔓荊子等。

2．2．3 肝腎不足，瘀血阻竅 癥見(jiàn):頭暈耳鳴，腰膝酸軟，記憶減退，體倦嗜臥，面色暗滯，舌質(zhì)暗紅、苔薄白或少苔，脈弦細(xì)澀。治當(dāng)補(bǔ)益肝腎，化瘀通竅。常用藥物:石菖蒲、郁金、生地黃、北沙參、赤白芍、淮山藥、杜仲、桑寄生、菟絲子、路路通、地龍、蜈蚣等。

3 病案舉例

病案1．鄧某，女，50歲，初診。以“反復(fù)頭暈10余年，加重1月”為主訴來(lái)診，患者有高血壓病史10余年，最高血壓達(dá)180/100mmHg，現(xiàn)自服硝苯地平控釋片30mg、每日1次，厄貝沙坦片150mg、每日1次，雙氫克尿噻片25mg、每日1次，但血壓仍時(shí)有波動(dòng)，特別是最近1個(gè)月血壓持續(xù)在140－155/90－100mmHg之間，病人自覺(jué)頭暈不適，伴有側(cè)頭部脹痛，耳鳴如蟬，口干口苦，性情急躁，夜寐欠佳，不易入睡，且易驚醒，舌質(zhì)偏紅暗，舌苔薄白、中有裂紋，脈弦硬。馬師辨證為:風(fēng)陽(yáng)上擾之證，治以平肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)止眩。處方:天麻15g，鉤藤 20g，白蒺藜12g，珍珠母 15g，葛根 15g，杜仲 15g，桑寄生 15g，川牛膝 12g，白芍 15g，夜交藤 15g，合歡皮 15g，靈芝15g，桃仁10g，生甘草6g。7劑。每日1劑，水煎服。原服西藥不變。

1周后復(fù)診，患者自訴頭暈癥狀明顯改善，頭部脹痛消失，睡眠較前安穩(wěn)，但仍覺(jué)雙目干澀，口燥咽干，舌質(zhì)偏紅、苔薄白少津，脈弦硬較前緩和，測(cè)血壓130/80mmHg，馬師在原方中加入桑葉15g，繼服7劑。1周后復(fù)診，患者血壓已平穩(wěn)，諸證減輕，后隨訪半年，患者血壓一直在120－130/70－80mmHg之間，眩暈之證也未復(fù)作。

病案2．王某，男，63歲，體態(tài)豐腴，初診。以“發(fā)現(xiàn)血壓升高6年，頭暈2個(gè)月”為主訴來(lái)診，患者在6年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，達(dá)175/96mmHg，后又多次非同日測(cè)得血壓升高，近6年來(lái)間斷自服硝苯地平片10mg、每日2次，卡托普利片20mg、每日2次，血壓控制不穩(wěn)定，于 150－166/90－98mmHg之間波動(dòng)，2個(gè)月前患者開(kāi)始出現(xiàn)頭暈不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)得血壓160/95mmHg，醫(yī)生予以調(diào)整用藥為非洛地平緩釋片5mg、每日2次，卡托普利片20mg、每日2次，血壓控制雖有好轉(zhuǎn)，但仍然持續(xù)在140－155/80－93mmHg之間，特來(lái)找馬師就診，來(lái)診時(shí)癥見(jiàn):患者頭暈不適，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，但自覺(jué)頭重昏蒙，胸悶泛惡，倦怠乏力，納食欠佳，面色虛浮，舌質(zhì)偏暗邊有齒痕、苔白膩，脈弦細(xì)滑。測(cè)血壓155/90mmHg。馬師辨證為:氣虛痰瘀，且目前以痰瘀為主，治以化痰逐瘀益氣為法。處方:石菖蒲10g，郁金 15g，茯苓 15g，枳實(shí) 12g，桃仁 10g，紅花6g，丹參15g，豨薟草 15g，蔓荊子 10 g，生黃芪 15g，雞內(nèi)金10g，生姜3片，生甘草6g。7劑。每日1劑，水煎服，原服西藥不變。

1周后復(fù)診，患者自訴頭暈改善，頭目較前清爽，納食轉(zhuǎn)佳，舌質(zhì)偏暗、苔薄膩，脈弦緩，測(cè)血壓135/83mmHg。效不更方，繼服7劑，再診時(shí)，患者血壓已經(jīng)平穩(wěn)，頭暈明顯緩解，但自訴仍感倦怠乏力，此是虛證顯露，囑其繼服芪參益氣滴丸，每天3次，每次1袋，連服4周，益氣扶正，行瘀通脈，以善其后。后隨訪1年，患者血壓平穩(wěn)，無(wú)明顯頭暈不適之癥。

4 辨治特點(diǎn)

4.1 詳辨虛實(shí)，注重痰瘀

臨床前來(lái)就診之高血壓病人以中老年者居多，《內(nèi)經(jīng)》曰:“人年過(guò)半百，而陰氣自半?！贝藭r(shí)病人多有短氣乏力，體倦嗜臥，頭重腳輕，動(dòng)則汗出等虛證之表現(xiàn)，臨床辨證也多見(jiàn)虛實(shí)夾雜，或氣虛、或氣陰虛、或肝腎不足，辨證當(dāng)詳辨虛實(shí)之多寡，治療當(dāng)虛實(shí)兼顧，扶正驅(qū)邪，或以扶正為主，或以驅(qū)邪為要。而邪實(shí)當(dāng)中，又以痰瘀最為多見(jiàn)，現(xiàn)代人們多嗜食肥甘厚味，且多逸少動(dòng)，氣不布津行血，終致痰濁瘀血內(nèi)生，阻于清竅，則頭暈、頭痛發(fā)作，所以馬師臨證常用石菖蒲、郁金、茯苓、枳實(shí)、桃仁、紅花、丹參、赤白芍等化痰行瘀之品治療高血壓病，療效顯著。

4.2 慎用溫燥，避免傷陰動(dòng)風(fēng)

馬師認(rèn)為，高血壓病雖有“風(fēng)火痰瘀虛”之諸般見(jiàn)證，且與肝腎心脾相關(guān)，但其發(fā)病主要在肝。而肝為將軍之官，體陰而用陽(yáng)，內(nèi)寄相火，若過(guò)用溫燥則易耗傷肝之陰血，陰血虧虛，肝失濡養(yǎng)，即可生風(fēng)生火，風(fēng)火又進(jìn)而消耗陰血。并且溫燥之品本身即可引動(dòng)風(fēng)陽(yáng)，使得血壓反復(fù)波動(dòng)、難以控制。所以馬師在臨證當(dāng)中，較慎選用附子、肉桂、干姜、細(xì)辛、法夏、蒼術(shù)等辛熱溫燥之品，如若病人確有陽(yáng)虛寒濕等證，也只選用人參、紅芪、菟絲子、生姜、藿香、蘇梗、枳殼等溫而不燥之藥以治之。

4.3 用藥精當(dāng)，擅長(zhǎng)藥對(duì)

馬師臨證，擅將性味相近、或者相制之藥物配對(duì)使用治療高血壓病，以達(dá)到增效減毒之良好效果。如石菖蒲、郁金配伍，石菖蒲辛溫，開(kāi)竅豁痰、化濕和胃;郁金苦寒，行血涼血、清心解郁。石菖蒲以化痰為主，郁金以祛瘀為要。二藥伍用，一氣一血，一溫一寒，化痰行瘀，相得益彰。桃仁、紅花、丹參配伍，桃仁破血行瘀、潤(rùn)燥滑腸;紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛;加入一味丹參，味苦，微寒，入心肝經(jīng)，可涼血活血、清心安神，并且前人有“一味丹參、功同四物”之說(shuō)，若與桃仁、紅花相配，則相當(dāng)于活血之經(jīng)典方劑:桃紅四物湯，但卻除去了川芎的溫燥之弊?？芍^活血之妙對(duì)。白蒺藜、鉤藤配伍，白蒺藜疏肝平肝，祛風(fēng)明目;鉤藤清熱平肝，熄風(fēng)止痙;且均入走肝經(jīng)，二藥伍用，對(duì)風(fēng)陽(yáng)上擾之高血壓病療效卓越。豨薟草、蔓荊子配伍，豨薟草可祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò);且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有較好的降血壓作用［3］。蔓荊子可清利頭目，發(fā)散表邪;二藥伍用，對(duì)于濕濁內(nèi)盛，而致頭目昏蒙之高血壓病患者有較好療效。路路通、地龍配伍，路路通辛散苦燥，性平善走，入于氣分，可祛風(fēng)活絡(luò);地龍咸寒，為血肉有情之品，性善走竄，入于血分，可清熱熄風(fēng)，通經(jīng)活絡(luò);二藥為伍，一氣一血，則祛風(fēng)活絡(luò)之功大增，主要治療高血壓病之風(fēng)痰、瘀血阻絡(luò)證。夜交藤、合歡皮、靈芝配伍，高血壓病人多有夜寐欠佳，而睡眠質(zhì)量不好又可使血壓進(jìn)一步升高，是故吾師在辨治高血壓病時(shí)，特別注重予患者安神助寐，常用藥對(duì)夜交藤、合歡皮、靈芝，夜交藤養(yǎng)心安神，合歡皮解郁安神，靈芝補(bǔ)虛安神。三藥伍用，相互促進(jìn)，可起到良好的改善患者睡眠之作用。

4.4 重視調(diào)養(yǎng)胃氣、平衡陰陽(yáng)

馬師認(rèn)為，中醫(yī)藥治療高血壓病的目的就是為了讓病人在相對(duì)平衡的內(nèi)環(huán)境下，減少血壓波動(dòng)對(duì)患者造成的不適感以及對(duì)心腦腎等臟器的損害，使患者盡可能高質(zhì)量的生活。同時(shí)她認(rèn)為人體內(nèi)部本具平衡機(jī)制，藥物只是起到促進(jìn)其快速達(dá)到平衡的作用。所以她在臨床用藥當(dāng)中特別注重調(diào)養(yǎng)胃氣和平衡陰陽(yáng)，強(qiáng)調(diào)用藥不能過(guò)于猛烈，以免損傷胃氣或造成人為的陰陽(yáng)失衡，常在所用方劑之中加入生姜、甘草、大棗3味。此三藥合用主要體現(xiàn)了補(bǔ)益脾胃，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和諸藥，平衡陰陽(yáng)等功效。以達(dá)到治病不傷正之目的。

［1］陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:251－264．

［2］田德祿．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:256－269．

［3］金蓮花．豨薟草的藥理作用與臨床應(yīng)用［J］．吉林中醫(yī)藥善，2006，26(10):68 －68．